脳外科 resident notes

若手脳外科医による(基本的に)脳外科レジデントのためのブログ。病気のことや手術のことについて語ります。

手術

Acom瘤に対するinterhemispheric approachのバリエーションについて

Acom瘤を開頭でclippingする場合、まず前から行くか横から行くかという選択肢がありますよね。(そもそも最近はcoilingで行くことが多くなりましたが…) これに関しては色々な施設で色々な方針があるかと思いますが、おそらくもっとも一般的かつ中庸な方針と…

マイクロカテーテルの「テンション」について

動脈瘤コイル塞栓術におけるマイクロカテーテル操作について言語化してみます。 血管内治療初心者向けの内容です。 カテーテルのshapingについては今回は置いておいて、瘤内への誘導とコイルを入れていく際の考え方です。 システムについても今回は触れませ…

シルビウス裂開放のコツ

本来なら内容的にもっと早めに取り上げても良かった内容なのですが、なかなか言語化するのが難しかったテーマ。 sylvian fissureを開けること自体は何となくで出来ていたのですが、効率が悪い感じがしていたり、上手くいくときと難渋するときがあったりで最…

STA-MCA bypassのコツ② 吻合編

実際の手順を段階ごとに分けて、それぞれで気を付けるべき点、自分が気を付けている点を挙げてみます。注意点を網羅しきることは不可能ですし、人によって気にすべきことも違うと思いますし、流派による差もあるでしょう。その辺りは踏まえてもらった前提で…

STA-MCA bypassのコツ① 準備編

STA-MCA bypassと言えば、clipping、CEAと並んで若手が早く出来るようになりたい血管外科手術手技の一つではないでしょうか。 STA-MCA bypassそれ自体を目的とする手術もありますが、何かあった時のレスキューや保険(insurance bypass)としての意味で行う…

脱毛を避けるために

最近テレビを見ていて、ふと、手術に伴う脱毛はなるべく避けたいよなぁ…と思うことがありました。 出来る限りの注意を払ったうえで脱毛してしまう分にはしょうがないところもあるのかもしれませんが、目立つ脱毛は、ただでさえ侵襲が大きいという開頭手術の…

脳室前角穿刺のコツ

触れていなかったので、需要はあまり無さそうですが一応… まさにこのブログの対象としているレジデント向けの内容。 脳室外誘導(ドレナージ)、V-Pシャントなどで必要となる側脳室前角穿刺ですが、ブラインドで刺すことが多いので、経験が少ないと緊張する…

血管内治療 コイル塞栓術

ご無沙汰しておりました。 近況としては、血管内専門医の試験に合格したり、開頭手術の方ではSTA-MCA bypass、CEA、三叉神経痛や片側顔面けいれんのMVDなんかをやらせてもらったりしています。 色々あって全国的に手術件数が減っているのではないでしょうか…

顕微鏡下手術での手の震えについて

手というか道具の先端ですが、最初のうちは震えたり、安定しないことがあるかと思います。 ハサミの先端がプルプルしていると周りもひやひやするしカッコ良くないので、もちろん出来ればそれは改善したいところですよね。 ということでそのためにどうすべき…

髄液排出の意義について

脳外科の手術において、割と大事なのにも関わらず何となくその意義が理解しづらい「髄液を排出する」という操作について。 髄液を排出すると頭蓋内(もっと正確に言うとくも膜内)の内容物が減るのですが、先に説明してしまうと、その意義は大きく分けて2つ…

前頭洞の処理

basal interhemispheric approachなどで解放されることがある前頭洞ですが、うまく処理しないとその後に髄膜炎・脳膿瘍などをきたして大変なことになることがあります。 今回はその辺りを扱ってみたいと思います。 前頭洞は副鼻腔の1つで、鼻前頭管という管…

解剖の理解や新たなapproachの習得について

まとまりのない雑記です。 頭頸部の解剖は先人たちによって詳細なところまで明らかにされており、approach法もありとあらゆる方法が考案され、少しずつ改良されることで確立されています。 デバイスの進化がない限り画期的なapproach法というのはちょっと出…

clipをかける時のコツ①

未破裂脳動脈瘤や動脈瘤性のくも膜下出血に対して行われる開頭neck clipping術は、動脈瘤にclipをかけて破裂(再破裂)予防をするという言ってしまえば単純な手術ですが、実は実際にclipをかける操作をしている時間というのは、手術全体の時間に占める割合か…

閉頭

閉頭に焦点を当ててなかった気がするので閉頭についてtipsを交えながら語ってみたいと思います。 とは言え、こちらも例によって施設ごとにかなりやり方に差があるところなので、自分の経験に基づいた話になります。 硬膜内の操作が終わり、術者が止血を確認…

術中体位・頭位

脳外科はおそらく、他の外科と比べて、手術室で行う術前の準備が最も大事な科です。 他の科との一番の違いは、他部位(腹部など)と比較して頭部は術野が狭く、術野に現れる構造物の可動性が低い点にあります。すると、ある病変部に辿り着きたい場合、そこへ…

正常圧水頭症2

色々あって更新が滞っております。 今回は正常圧水頭症の手術について。(普段より多少一般向け) tap testなどにより、髄液を脳脊髄腔から逃がすことで症状が改善するという可能性が高いことが分かれば、基本的にはシャント手術を行います。 一般的な方法と…

止血のコツ

止血は手術の流れの中で大事な要素を占めるものであり、手術は止血に始まり止血に終わると言っても過言ではありません。(多分) 手術の本質ではありませんが、適切な止血は視野を改善し、出血量を抑え、手術時間を縮め、合併症発生率を下げることで手術全体…

マイクロ顕微鏡と一眼レフカメラ

去年あたりのStrokeでも聞いた話なので完全なオリジナルネタではないのですが… 自分の趣味の一つにデジタル一眼レフカメラがあります。 ズームレンズであれば焦点距離を調整して画角を変え、対象にピントを合わせるわけですが、この辺はマイクロ顕微鏡も原理…

上手い手術の条件

手術が上手い人とは、という資質の話とはまた違います。 上手い手術が行われるためには何が必要かを考えてみます。 完全に自論ですが。 ・手術に関連する解剖の知識 必須事項。 ・十分な術前検査と方針の検討 見切り発車では毎回確実に100%の手術を達成する…

前頭側頭開頭のコツ(two layer)

間が空いてしまいましたが、two layer編。 two layerのtwoとは、①皮膚(+皮下組織、帽状腱膜)と②側頭筋のことです。 これらが一枚の皮弁になっていると嵩張って邪魔なので(特に頭蓋底に近い部分の操作が必要になる際などに顕著に邪魔)、①と②を間の疎な結…

前頭側頭開頭のコツ(one layer)

前頭側頭開頭は、最も脳外科手術で頻用される開頭方法のひとつです。 その名の通り前頭側頭部、いわゆるこめかみの辺りに骨窓を設けることで、シルビウス裂および前頭葉下面、側頭葉先端部辺りを露出させ、病変に到達することを目的とします。 この開頭によ…

穿頭ドリルの使い方

開頭・穿頭に不可欠な穿頭用のドリルについて。 頭部の手術においてはほぼ必ず登場し、慣れるまでは冷や汗が止まらないアレです。 原始的な手回しドリルと電気もしくは空気圧を利用した機械式ドリルがありますのでその両方について考えてみます。 ①手回しド…

血腫除去術1 皮質下出血

市中病院にいると多く経験することになる手術の一つ、脳内出血に対する開頭血腫除去術。(他は慢性硬膜下血腫に対する穿頭血腫洗浄ドレナージ術、水頭症に対するL-PもしくはV-Pシャント術あたりがtop3でしょうか。) 特に皮質下出血はapproachも(被殻出血に…

手術上達の道1

手術は基本的に術者と助手という役割分担で行われます。 経験の浅いうちは、上級医が術者で自分は助手として手術に入ることの方が必然的に多くなります。 ところが、ある日突然「じゃあ今日はお前術者やってみるか。」と言われ術者が降ってくるという状況が…

慢性硬膜下血腫2

今回は手術に主眼をおいて説明していきます。 前提条件として、施設によってやり方は様々だと思いますので、基本的に自分が普段やっている方法を紹介します。 慢性硬膜下血腫の手術は基本(準)緊急です。 入院翌日に行う場合などは原則直前の食事は止めます…