穿通枝について

かなりふわっとした、全くアカデミックではない、でも大事な穿通枝についての話をしてみます。

穿通枝は、基本的に（相対的に）太い動脈の側枝として存在します。例えばM1(2-3mm)から起始するLSA(300-700μm)のような感じですね。

当然ながら、主幹動脈の方に血流が存在するからこそ、穿通枝の方にも必要な分だけ血流が保たれます。

さて、ここでM1が穿通枝を分岐した直後の部分で突然閉塞したとします。この場合、穿通枝の血流は保たれるでしょうか？

答えは『保たれるかもしれないし、そうではないかもしれない』ですね。

ある程度の太さがある穿通枝であれば、太いM1に乗って流れてきた血流をなんとか消費して血流は保たれますが、細い穿通枝の場合、それだけでは血流を消費しきれないため（flow out先がない）、血流が滞ってしまい、結局穿通枝が詰まるということもあり得ます。

この感覚が大事です。

ある程度血管が細くなっていき、そこからある程度太めの穿通枝が出る分には血流が保たれることもあるかもしれない、という感じです。

この「ある程度」というのは、母血管と穿通枝の径の比、穿通枝がMaxで処理できる血流量など考えればモデル化できそうですね。そういう文献もあるかもしれません。（ちゃんと探してない）

この感覚がどういう場面で大事かというと、例えば頭蓋内内頸動脈をtrapする時などです。

前脈絡叢動脈（AchA）のjust proximalで止めた場合、IC topからの逆行性の血流がAchAにちゃんとflow outし続けるかは、そのICAとAchAの径の比やAchAがどれだけ血流を消費できるかに依ります。

では、Pcomのjust proximalで止めた場合はどうなるでしょうか。

今度はIC topからの血流はPcom→PCAと流れていくため（bypassやcross flowの状況に寄ってはPCA→Pcom→ICAかもしれませんが）、AchAは側枝となり細くても閉塞しません。

Pcomのproximalで止められない場合は、実現可能かどうかは置いておいて、IC topからAchAに向けて徐々に細くなっていくような形でclipをかける（あえてAchAへの血流を絞る）、なども工夫としてはあり得るわけですね。

後は、心原性塞栓でM1が閉塞した時など、線条体内包梗塞（striatocapsular infarction: SCI）と呼ばれる、基底核だけに大きめの梗塞が生じる現象に遭遇したことはないでしょうか？

これ、割とよく見ますよね。

LSAが複数（もしくは全て）閉塞する＋皮質の方は側副血行で梗塞を免れることで結果的に起きる梗塞ですが、これはM1全長を閉塞するような長い血栓によって起こっているわけではない（そういうこともあるかもしれないけど）、ということはここまでの流れから分かってもらえると思います。

例えばM1 midのみの閉塞だとしても、前後の穿通枝も虚血となり得るので、SCIになる可能性があるということですね。M1 proximalでも、distalでも同様です。

VA解離などで母血管をtrapping（直達でもinternal trappingでも）をする場合にも同じことが問題となってきます。

解離部に穿通枝が巻き込まれている場合はもちろんその穿通枝は助からないことが多いですが、解離部の近くから出ている穿通枝であっても救えるとは限りません。

つまり、clipをかけるかcoilでinternal trappingを行って母血管を遮断する際に、なんとか形の上では穿通枝を温存できた！と思っても、stumpになっていると結局詰まってしまうかもしれないよという話でした。