STA-MCA bypassのコツ① 準備編 - 脳外科 resident notes

　STA-MCA bypassと言えば、clipping、CEAと並んで若手が早く出来るようになりたい血管外科手術手技の一つではないでしょうか。

　STA-MCA bypassそれ自体を目的とする手術もありますが、何かあった時のレスキューや保険（insurance bypass）としての意味で行うなど、脳外科医としての引き出しの一つとして早めにマスターしておきたい手技です。

　応用編になるとなかなか難しいところはありますが（深部バイパスやRAグラフトを介したバイパスなど）、通常のSTA-MCA（M4） bypassであればさほど難しいことはありません。（言ってしまえば、応用編も、しっかりと基本が出来ていれば手の届かないような技術ではないと思います。そこにいくつか難易度を上げるポイントが付随しているだけなので。今のところやったことはないので口だけですが…笑）

　なぜ難しくないかと言うと、STA-MCA bypassが非常に定型的な手技だからです。

clippingなどと比較して、アドリブ要素が少ない。

　パラメーターとなるのはrecipientの選択・準備（どの小分枝を掃うかなど）とrecipientの向きと吻合時の深さぐらいです。（STAの径、長さ、血管壁の厚さもあるか。）CEAもある程度定型的な手術ですが、それに近いものがあります。内容の振れ幅、バリエーションが非常に少ないですね。

　ということは、上手い人をそっくりそのままマネれば良いという、有効な近道があることになります。また、 off the job trainingがやりやすいという点も、バイパスがそこまで難しくないことに繋がっています。

　ということで、どういう経験を経てSTA-MCA bypassを習得すればいいか自験例を踏まえながら考えてみます。

① ある程度顕微鏡手術に慣れる

　いきなり何それ、という感じかもしれませんが。

　初めて顕微鏡で手術する人が、いきなりバイパス出来るかというと無理でしょう。シルビウス裂を開けたことがない、くも膜を切ったことがない人も厳しいです。

　頻回にズームの切り替えも行うので、当然何も考えずフットスイッチ操作が出来るぐらいには顕微鏡に慣れてないといけないし、ドナーやレシピエントの準備の段階では、テンションをかけて切りたいところを切るというマイクロ手術の基本中の基本は出来ないといけません。もちろん、吸引管とバイポーラを用いた止血操作も。

　この辺は言語化が難しい部分ではありますが、とにかく「脳外科的顕微鏡手術の経験値」というのは一定数必要です。

② バイパス術の適応が判断できる

　まあこっちが①でも良いのですが。

　そのバイパスがどれだけ必要か、またどれだけエビデンスがあって有効性を予測できるか、リスク・ベネフィットの判断など、やはり術者であれば分かっていないといけないと思います。でないと不測の事態になった場合など、指針を失ってしまい対応ができません。

③ 一連の手技が頭の中でシミュレーションできる

　最初から最後までやることが頭に入っていないようでは当たり前ですが話になりません。まずは教科書で手順を覚えるのが第一歩です。

　その上でさらに大事になるのが「お手本動画」です。できれば上手い人のバイパスの無編集動画を手に入れましょう。絶対にノーカット版で。上級医や知り合いから貰うでも何でもいいですが、自分が真似したいと思えるバイパス動画を入手し、繰り返し見ます。数は多い方が良く、色々見ることで「そういう時はそうするのか」というマイナーなトラブルシューティングが蓄積されていきます。

　STAを剥離する際のフックの使い方やカッティングバイポーラ―の使い方、STAの扱い方（ヘパリン生食入れたりクリップかけたり）、断端のトリミングの仕方、吻合の場の作り方、arteriotomyの仕方、針と糸の扱い方（どういう動きが必要か、針を置く位置、持ち替え方など）を注意して、実際自分がやることを想定しながら見ましょう。バイパスはそういう細かい配慮の積み重ねです。

　頭に入りさえすれば、定型的な手術なので細かいところまで精度の高いシミュレーションができるはず。

④ 卓上顕微鏡で練習する

　ガーゼを縫ったり人工血管や手羽先の血管を繋いだりします。

　ただ、フットスイッチがなかったり、人工血管は実際の血管とはだいぶ感触が異なったりしますのであくまで練習です。

　そして、この練習の目的は、先の「お手本動画」の手技を自分の手で実行できるようになる、ということにあります。

　正直、人工血管なしでガーゼ縫合でも十分かと思います。大事なのは、何も考えずひたすら数をこなすのではなく、実際の縫合を思い浮かべながら針を通して結ぶこと。

　例えば、縦になっているrecipientの奥側のstay sutureをおくところを想定してみたり、同じ場面で左側のうち最も奥の一針を縫合することを想定してみたり（右手前から左奥に運針するため少し難しい）。

　反復練習も大事かもしれませんが、目的を見失わないようにしましょう。目的は数をこなすことではなく、バイパスが出来るようになることです。なのでガーゼ〇万針縫合する、人工血管〇本繋ぐなどを目標とするのはやや非効率な感じがします。もちろん日々の練習を否定するわけでは全くありません。どれだけ効率と生産性を上げるかという話です。

　「やったことないけど出来ますよ、やり方は分かってるし練習もしてるんで」と言えるレベルまで到達すれば、多分実際やってみたら大丈夫です。できます。

　そして、一度経験すれば動画からさらに多くのことを吸収できるようになるため、さらに上達します。自分の動画を見て反省もできますし。

　準備段階はこんなもんで、次回は実際の手技で気を付けることなどを書いてみます。