止血のコツ
止血は手術の流れの中で大事な要素を占めるものであり、手術は止血に始まり止血に終わると言っても過言ではありません。（多分）
手術の本質ではありませんが、適切な止血は視野を改善し、出血量を抑え、手術時間を縮め、合併症発生率を下げることで手術全体のqualityを上げます。
まず、適切な止血方法を選択する前に出血の内容を見極める必要があります。
つまり、以下のポイントを確認します。
・どこから出ているのか（出血部位が目視可能か）
血管、静脈洞、骨縁、骨表面の孔など場所に応じて対応が変わります。焼いてもいい場所なのかどうかも重要です。出血点が直ぐに目視出来るか、あるいは目視する必要があるかも考えます。（止血は出血点を確認するのが原則ですが例外もあります）
・出血源が血管であれば静脈性か動脈性か
静脈性であれば焼かずに止められる可能性があるので話が変わってきます。手術台の頭側を上げることで静脈圧を下げるという対応も可能です。
・直ぐに止める必要があるか
凝固系が破綻していなければ（血液内科的な疾患、抗凝固・抗血小板薬などの内服）、少し圧迫しておけば大抵の場合出血は止まります。手術の本筋に影響がなく、自然止血が期待できそうな少量の出血なら、完全に止まるまで待たずにセルシートやサージセルなどを当てておいて先に進むのも判断の1つです。
どういった種類の出血なのかが判断さえ出来れば、対処方法は大体決まっています。これは上級医の対応を見て学ぶケースが多いと思います。
ここでは前頭側頭開頭でよくある出血の場面を挙げて、対処法の例（あくまで一例）を紹介していきます。
・皮膚切開時の出血
動脈性に出ていれば毛根に注意してbipolarで凝固します。犠牲にするSTAの分枝は事前に凝固あるいは3-0絹糸などで結紮して切断が望ましいです。皮膚断端からじわじわと出るような出血は皮下の毛細血管ネットワークからの出血なので、いちいち焼くとキリがありませんのでレイニークリップで圧迫止血します。モスキートで広めに挟んで挫滅止血も可。
・皮弁翻転時の骨表面からの出血（emissary veinからも含む）
とりあえずmonopolarで焼きます。それで止まればOKで、止まらなければbone waxを塗っておきます。コロラドニードルを使用するとかなり小さい穴の中まで焼けるので完全な止血が得られやすいです。まあほとんど止まっていれば後は開頭してしまえば済む話なので、躍起になって完全に止血する必要はないでしょう。
・穿頭時の出血
ドリル使用時に静脈性の出血が出てくるようであればbone waxを用意しておき、ドリルを抜くと同時にburr hole内の骨縁をメインに充填します。burr hole直下のMMAからの出血であればbipolarで焼きますが、硬膜外からの出血のことも多いのでその際はとりあえずbone waxで蓋をしておきましょう。よくある出血ですが、開頭しないと根本的な止血は無理なので圧迫しておき先に進むパターンですね。
・開頭時の出血
大体がsphenoid ridgeの骨縁からか、ちぎれたMMAからの出血なので、bone waxとbipolarで対処します。ついでに硬膜上の出血も素早く焼いときましょう。
周囲の骨縁もcheckして板間層から出血があればbone waxを塗り込み（超高齢者では海綿骨がスカスカになるからなのか、骨縁から驚くほど出血することがあります）、硬膜外からの出血はさっさと硬膜を骨縁に吊り上げて止めます（出血点確認できないパターン）。ちなみに、開頭前に骨窓より外側を本当に注意して剥がさないようにすると、ほとんど硬膜外からは出血しません。
板間層からの出血はサージセルをあててbipolarでサージセルを凝固して止血する、という技もあります。
・頭蓋底方向、硬膜外腔からの出血
止めにくくて問題になるやつです。とりあえずセルシートなど突っ込んで圧迫しておき（硬膜を必要以上に剥がさないように気を付ける）、上記の止血を確認します（周囲からの垂れ込みもあるとより止血が難しいため。この辺は助手と分担してやる）。sphenoid ridge周囲の骨削除をさっさと進め、この時点で硬膜やMMAからの出血点が確認できれば焼きます。骨からの出血が多いパターンではbone waxを上手く詰めながら骨削除を進めます。水と吸引で視野を確保しながら手早く進めるのが大事です。
MMA以外には中頭蓋底側の骨から出ていることが多いので、出血点を見つけてbone waxを詰めるか、サージセルをあててbipolarで凝固して止めます。
後は止血剤を詰めて硬膜を吊り上げるなど。
その他、extradural temporopolar approachなどで中頭蓋底硬膜を剥がしていく場合、よく静脈性の出血がありますが、これはフィブリン（A液 青）に浸したゼルフォームをその部位にあてて上からトロンビン（B液 赤）をかけることで良好な止血が得られます。これはかなり有効です。
・硬膜切開時の出血
硬膜断端からの出血はbipolarで硬膜を挟むようにして焼きます。焼き縮め過ぎると後で縫合しにくくなるので必要十分に。
・脳表からの出血
あってはならないことですが、開頭時や術中に挫傷を作ってしまった場合など。極力焼きたくないので、（フィブリン糊付き）サージセル → セルシート被せて吸引しながら軽く圧迫します。ちょっと押さえておけば止血されてその後は圧迫を解除しても問題ないことが多いです。その5-10分も勿体ないので助手に頼んでおいたり脳ベラで押さえて術者は先に進みましょう。
フィブリン糊付きサージセルフィブリラボール（通称のりたま）も便利。
・シルビウス裂内の静脈損傷による出血
これも出来る限り避けたいところです。ちぎれてしまっていれば周囲を巻き込まないように気を付けながら焼くしかないですが、表面を傷つけたぐらいなら脳表と同じ対応でOK。
・血腫除去後の血腫腔内壁からの出血
水とセルシートで視野を良くして出血か所を探り、血管であれば基本的には焼きます。壁から動脈性に出ているように見える場合は少し壁を吸うと出血点（穿通枝）が明らかになる場合もあります。もちろん脳保護の観点からは望ましくないですがやむを得ないこともあります。
静脈性の出血は何となく時間が経つと止まっていることが多いです。サージセル、セルシートなど当てて別のところを操作しているうちに何となく最後には止まっている、というパターンが実際のところ多いかと思います。
フロシールを血腫腔に入れて止血するのも欧米だとよくやるそうです。何度か使ったことありますが、今のところそこまで恩恵を感じたことはないです…。
・静脈洞からの出血
多量に湧き出て焦るやつです。平面に穴があいている場合は焼いても穴が広がるだけで原理上絶対に止まらないので、大きめのゼルフォームにフィブリン糊を付けた上、蓋をするように当てて圧迫しつつベッドを操作してもらって頭部を少し上げておきます。先に頭を上げ過ぎると空気塞栓を理論上は起こすので注意。圧迫して穴を塞いでからならばある程度上げても安心です。
大穴があいた場合はゴアテックス（心膜用）とフィブリン製剤を使って静脈洞を再建する方法を何度か学会で見ましたがまだ試したことはありません。
・頭蓋内の細かいところの止血
コツは焼きたいところのすぐ手前にセルシート（ベンシーツ）を置くことです。
まず洗浄吸引から何度も水を出して出血点を同定し、そのすぐ手前までセルシートを移動させ出血が直後に吸引される状態に持ち込みます。その後、バイポーラの先端だけセルシートから出るようにして出血点をピンポイントに焼灼します。
セルシートのおかげで周囲の組織は守られますし、少し出力高めでもOKです。また、バイポーラの先端付近が物に当たっていることで手振れも抑えられます。
バイパスのレシピエントの準備でMCAの細かい枝を焼く際などにも非常に使えるテクニックです。テクニックと言うほど大げさなものではないかもしれませんが。。。
また思いついたら追記します。
マイクロ顕微鏡と一眼レフカメラ
去年あたりのStrokeでも聞いた話なので完全なオリジナルネタではないのですが…
自分の趣味の一つにデジタル一眼レフカメラがあります。
ズームレンズであれば焦点距離を調整して画角を変え、対象にピントを合わせるわけですが、この辺はマイクロ顕微鏡も原理は同じです。
なので、一眼レフカメラをある程度かじっている人ならば分かると思いますが、「絞り」と「被写界深度」の関係の話がマイクロ顕微鏡にも当てはまるのです。
簡単に解説してみます。
絞りは眼（センサー）に届く光の量をコントロールしたり解像度に影響を与える機構です。絞り値（fで表現）が小さいほど絞りは開放されてそこを通過する光量が多いことを意味し、絞り値が大きいほど相対的に光量が少ないことを意味します。
マイクロ顕微鏡を覗いてみたら視野が六角形に狭くなっていた、という経験があるかと思いますが、あれが絞りです。羽の枚数によって六角形だったり七角形だったりします。
ここで注目したいのは、光量ではなく「被写界深度」です。被写界深度とは、ピントが合って見える深さの幅のことを言います。
あるレンズの組み合わせによる焦点距離は1つの値に決まるので、厳密には焦点が合っている深さというのはある一定の値しかないのですが、その前後にピントが合って「見える」範囲というものが存在します。（厳密には合ってないけど肉眼的には合って見えるよね、という深さの範囲ことです。例えば焦点距離240mmに対して230-250mmはピントが合ってくっきり見えるとか。）
被写界深度が浅い場合、術野で少し奥に行ったり手前に戻ったりすると直ぐにピントが合わなくなるため、ピント調整の回数が増えます。
被写界深度が深い場合、術野で少し奥に行ったり手前に戻ったりするぐらいでは被写界深度内であるため、ピント調整の手間がある程度省けます。
特に動脈瘤本体の処置など、動脈瘤全体にピントが合っていると操作がしやすいことが多いかと思います。
つまり、マイクロ顕微鏡下での手術では、出来る限り無理のない範囲で深い被写界深度の設定にした方が手術がしやすいと考えられます。
この被写界深度と絞り値、焦点距離、対象との距離には次のような関係があります。（物理の問題。）
・レンズの絞り値が大きくなるほど（絞るほど）被写界深度は深くなり、小さくなるほど（絞りを開くほど）被写界深度は浅くなる
・レンズの焦点距離が短くなるほど被写界深度は深くなり、長くなるほど被写界深度は浅くなる
・対象と顕微鏡の間の距離が長くなるほど被写界深度は深くなり、短くなるほど被写界深度は浅くなる
焦点距離、対象との距離は体位や姿勢である程度決まってしまうため、結論としてはこうなります。
「被写界深度を深くしたければ絞りを絞れば良い！」
ちなみに絞るメリットはもう少しあって、光量が減るため術野の脳が乾燥して干からびることを少し防げます。
あと、開放よりもある程度絞った方が解像度が良くなります。（…が、肉眼では全く分からないレベルでしょう。）
なので、最初の設定の時点で、視野が狭くなりすぎない程度になるべく絞るようにしましょう。
深部を拡大してみているような時は、暗くなりすぎない程度にさらに絞ると少し手術がやり易いのではないかと思います。お試しあれ。
※初めこの話を聞いたときは良いことを聞いたと思ったのですが、術野で試してみると意外と被写界深度変わりません笑 まあ、知らないよりは良いかなというレベルの、あくまでおまけ程度の効果ですね。
上手い手術の条件
手術が上手い人とは、という資質の話とはまた違います。
上手い手術が行われるためには何が必要かを考えてみます。
完全に自論ですが。
・手術に関連する解剖の知識
必須事項。
・十分な術前検査と方針の検討
見切り発車では毎回確実に100％の手術を達成することは不可能です。
油断せずにリスクマネジメントを行い、色々な条件を考慮した上で最も安全かつ低侵襲な方法を選択します。
本人、家族への適切な説明もトラブル回避のためには大事。
・macroの視点
上手い手術では、全てが滞りなく進みます。そのためには、当然ながら術者が全体の流れをしっかり把握していることが重要です。
最終的な目的を見据えながら手術をすることで、本質的でない無駄なステップが省かれます。
また、全体を俯瞰することで、その後に起こり得るトラブルを予測して予防策を取ったり、実際に何かトラブルが発生した時も素早く対応出来ます。
さらにmacroな視点を持てると、例えば追加治療が必要になった場合や再手術のことなども想定しながら皮切をデザインしたりすることが可能です。
・microの視点
大雑把な流れを頭に入れた上で、それぞれの段階を細分化してひとつひとつ確実にこなしていく、ということが大事です。
最終目的（例えば未破裂動脈瘤にclipをかけること）があったとして、それを達成するためのいくつかのステップ（例えばシルビウス裂を剥離すること）があり、そのステップもまたひとつひとつの操作（例えばくも膜を切る）から成っているという意識を常に持つということです。
この意識があれば無駄な操作がなくなり、手術は一操作ごとに着実に前に進むことになり、手術に流れとリズムが生まれます。
見ている人もイライラせずに済みます笑
特に初心者は「今から●●をします！」といちいち宣言しながら手術を進めると上級医も安心してみていられると思います。手術中も「ほう・れん・そう」です。
・トラブルシューティングの豊富な引き出し
一番経験がモノを言うところかもしれません。マイナーなトラブルの段階で適切に対処していくことで大きなトラブルを避けるようにします。
大きく差が出そうなのがあらゆる出血に対する止血でしょうか。これはまた止血というテーマで記事を書くつもりです。
・最低限の予定された侵襲
その手術で予定していた部分のみの侵襲で済まずに、不必要な構造を破壊することは、合併症を引き起こす確率を高めます。
常にminimumな侵襲での手術を目指すということではなく、合併症とのリスクを考えながら安全な方法を採ります。
創など美容的な観点も疎かにすべきではありません。
こういったback groundに裏打ちされた手術が良い手術だと思います。
良い手術は、術者としても達成感があって気持ちがいいし、患者・家族の満足度も高いし、看護師の負担も少ないしで関わる人全員が幸せになるような素晴らしいものです。（言い過ぎか）
何しろ結局のところ基礎が大事です。
確実に出来ることを増やしていき、上手い手術を量産しましょう。
前頭側頭開頭のコツ（two layer）
間が空いてしまいましたが、two layer編。
two layerのtwoとは、①皮膚（＋皮下組織、帽状腱膜）と②側頭筋のことです。
これらが一枚の皮弁になっていると嵩張って邪魔なので（特に頭蓋底に近い部分の操作が必要になる際などに顕著に邪魔）、①と②を間の疎な結合組織の層で分けることで2枚おろしにします。
これにより、①を前下方、②を後下方に翻転して、より尾側からのapproach routeを確保しようという訳です。
後ほど詳しく書いてみますが、ここでone layerでは問題にならなかった顔面神経側頭枝の温存という課題が出てきます。
顔面神経側頭枝の前頭筋を支配する枝を傷つけると眉毛が挙上できず、額のしわ寄せもできなくなります。時間が経つと良くなることもあるようですが、目立つので出来る限り避けたい合併症です。
側頭筋筋膜やinterfascial fat pad、顔面神経側頭枝の走行についてもう一度確認しておきましょう。
（おすすめ文献：Preservation of the nerves to the frontalis muscle during pterional craniotomy. - PubMed - NCBI）
では具体的な手順を見ていきましょう。
まず皮膚切開を帽状腱膜までの深さで行います。
翻転する側の皮膚を鉤ピンなどで（毛根に気を付けながら）ぐっと持ち上げると疎な結合組織が見えるので、これをメスの腹で切開していきます。（ちなみに、骨膜を後で硬膜再建に使用しそうな場合は結合織はなるべく骨膜側に残すようにします。）
気持ちよく疎な結合組織を切りながら、眼窩外側からの距離を気にします。
顔面神経側頭枝は、耳前部から上がってきて、眼窩上外側を、上側頭線より下（外側）では側頭筋筋膜浅層のレベル、上側頭線より上（内側）では骨膜上のレベルで走行して前頭筋に至り、支配しています。
眼窩上外側縁から2横指（約3-4㎝）より離れては走行していないとされるので、疎な結合組織を切開して眼窩縁よりこれぐらいの距離まで近づいたら、より深層に入る必要があります。
上側頭線より下（外側、側頭筋側）では、側頭筋筋膜浅層のみを切開して側頭筋筋膜浅層と深層の間にある脂肪層に入ります。
痩せている人だとこの脂肪層が発達しておらず分かりづらいこともあり、さらに眼窩外側から離れすぎているとこの脂肪層がまだ薄いために分かりづらいことがあります。
脂肪はめくる方のlayerにくっつけるようにして翻転します。（脂肪を残して側頭筋筋膜浅層のみをめくる感じにすると麻痺が出やすい気がするので。）
大体の場合、この脂肪の中をdeep temporal veinが走行しているので、温存できればしたいところですが、無理そうなら凝固切断します。
筋体の上に薄っすら膜が乗っている感じの面が出せれば上手くいっていると思います。
分かりづらい場合は側頭筋筋膜深層も切開して側頭筋の筋体を露出してしまってもOKです。やや見た目は汚くなりますが、神経温存という観点ではより安全です。
上側頭線より上（内側）では骨膜を切開して骨を露出させます。
上側頭線の線上では側頭筋筋膜と骨膜が骨に癒着していますが、これも骨から剥離して、側頭筋筋膜浅層と骨膜が1層の膜として連続するように剥離して翻転していきます。
（顔面神経側頭枝は一部上側頭線を乗り越えて前頭筋に入っているため）
この層を上手く作れれば、顔面神経は翻転する皮弁側にめくられていくので、損傷することはなくなります。
上側頭線基部、眼窩外側の頬骨弓基部が露出するまで翻転すればOKです。皮弁はフックなどで前下方に引っ張っておきます。（眼球を圧迫しないように気を付ける）
（ちなみに、この側頭筋筋膜間の脂肪層をずっと尾側まで進んでいくと、頬骨弓が露出できます。orbital zygomatic approachの際など必要な知識。）
次に、残った側頭筋を切開して剥がして後下方に翻転します。再建のために、上側頭線の側頭筋筋膜付着部を閉頭の際に側頭筋筋膜を縫い付けるのりしろとして残したり、そうはせずに全部剥がしてしまって上側頭線の辺りの骨に穴をあけてそこに糸をかけて引っ張ったり。
側頭筋を骨から剥離する際は尾側から剥がした方が損傷が少なくなります。
後はone layerと同様です。以上！
余談ですが…
基本的にこのブログの記事は当直の暇な時間に書いてます。（もちろんちゃんと仕事もしてます。）
明日は当直明けですがコングレス＠大阪に参加予定です。教育セミナーが楽しみ。
ハンズオンセミナーのメディカルイラストレーションコース、取ろうか迷っているうちに定員が埋まってしまったのが心残りです。
