前頭側頭開頭のコツ（one layer）
前頭側頭開頭は、最も脳外科手術で頻用される開頭方法のひとつです。
その名の通り前頭側頭部、いわゆるこめかみの辺りに骨窓を設けることで、シルビウス裂および前頭葉下面、側頭葉先端部辺りを露出させ、病変に到達することを目的とします。
この開頭によるpterional approachにより、同側の中大脳動脈はもちろん、同側の内頸動脈-視交叉から前交通動脈辺りまで脳実質を経由することなく容易に（容易じゃない時もあるけど）露出が可能となります。
動脈瘤の好発部位（A-com、IC-PC、MCA bifurcation、IC-Achor、Basilar tip）に到達できるという意味でこの開頭・approachはよく用いられ、非常に重要なのです。（もちろん動脈瘤手術以外にも登場します）
pterional approachの開頭をしっかり出来るようになることは脳外科医としての1つのステップだと思います。
一言で「出来る」、と言っても実はその意味は2通りあります。つまり、単に手技として指示された場所に安全に骨窓を設けることが出来るということと、病変に到達するために必要なapproach routeを、体位や皮切も含め確立することが出来るということです。
最終目標はもちろん後者であり、本来はそこまで考えた上での開頭なのですが、差し当たっては手技としてしっかり骨窓が作成できるようになることが第一段階なので、まずはそこを目指しましょう。
個人的には、脳外科手術に大事な要素が多く詰まっていて若手のうちから任されるという意味では一般外科の虫垂炎手術にあたるようなものかなと思っています（見当外れかも）。初期に力を入れて自分なりに勉強した記憶があります。
どんな分野の勉強であれ、頻出事項から押さえていくことが、要領よく、効率よくやる上では大事です。（2:8の法則。頻出事項の2割を押さえれば臨床の8割をカバー出来るので、その上でminorな事項を詰めていく。色んな場面に応用が効きます）
ちなみに、このapproachに限らず、「脳槽」という概念が脳外科の手術では重要になります。近代脳外科学の父、Yasargil先生提唱?のこの概念は脳の解剖と平行して頭に入れておくべきものなので、勉強しておきましょう。
うちの医局にあったYasargil先生の教科書とビジュアル脳神経外科１ 前頭葉・頭頂葉（メジカル・ビュー社）が理解の助けになりました。
さて、長い前置きはこれぐらいにして実際の手技についてみていきたいのですが、実は施設によってこだわりのポイントがあったり、骨窓を拡大（あるいは縮小）する変法もあったりして、絶対的に確立された前頭側頭開頭の方法というのは存在しません。
私が今いる施設も割と変わった方法を取っているのですが、ここではおそらく最も一般的な前頭側頭開頭（とりあえず今回はone layer）と思われる方法を説明します。（本当に一般的かどうかは知らない）
①体位・頭部の位置を決める
到達したい病変によって変わるので割愛。
そのうちこれで一記事書きます。
②皮切をデザインする
原則として耳前部、頬骨弓上端からhair line内を通って正中（hair line近く）まで至る弧状のlineになります。
注意すべき点がいくつかあります。
・その皮切で皮弁を翻転して眼窩外側、上側頭線起始部のすぐ下（いわゆるpterional approachのkey hole部）が露出されるかどうか
普通は問題ないはずですが、ダメなら皮切を延長します。正中側で正中を超えて少し対側まで延ばすか、尾側で頬骨弓下縁ぐらいまで下に延ばすか。
・顔面神経が切断されないかどうか
これは事前に外表から確認できることではないですが、耳から離れて皮切が前に行くほどリスクが高くなるので、出来る限りhair line内で耳に近い部分を起始部とします。
耳前部から2横指ぐらいまでなら大丈夫だと言われています。（解剖要確認。）
・浅側頭動脈（STA）との位置関係
STAの本幹は避けて、frontal branchかparietal branchのどちらかのみが犠牲になるような皮切にします。あるいはdouble bypassが必要となる可能性があればSTA parietal branchに沿って頭側へ皮切を延ばし、そこから前正中へ向かうような皮切にすることもあります。
事前のCTAを参考に、それでもSTAが分かりづらければドップラーを使用することも。
初心者が意識しづらい追加のポイントとして、皮切の曲率（hair lineからの距離）に応じて側頭葉が露出される程度が変わるという点があります。
hair lineギリギリを通るような皮切にすると、シルビウス裂はもちろん出ますが側頭葉があまり露出されず、骨窓内における前頭葉の割合が大きくなります。それで構わないことももちろんありますが、前頭葉と側頭葉を1:1で露出したいような場合は皮切を上に立ち上げてから前に曲げたり、状況に応じては耳の上を少し後方に回してクエスチョンマーク気味にすることも選択肢としては考えられます。
その他、MCA bifurcationの動脈瘤で母血管であるM1が容易に取れそうかつclipも特に問題なさそうであれば、上側頭線外側のみの皮切（頬骨弓から上側頭線とhair lineの交点にいたるcurved skin incision）として小さめの骨窓にしたり、A-comで高めの時にzygomaやorbitoの外側を外したり。
③皮切を置く
ドレーピング、局所麻酔をして準備が出来たら手術開始と共に帽状腱膜まで切開します。切断されたSTAの断端は焼いておきます。（少しでも出血を避けるという意味では先に確保・処理してから切断、が正しい）
適宜レイニークリップなどをかけ止血します。E入りの局所麻酔が上手く入っていればそこまで出血しません。
レイニークリップはなるべく使用せずにとにかく焼いたり、皮切からニードルの電気メスを使ったりすることもあるようですが、毛根は大丈夫なのでしょうか。いまひとつ美容的観点からの最善手が定まってません。
④皮弁を翻転する
皮切のラインに沿って骨膜・側頭筋を電気メスで切開し、骨から剥離して、一塊（one layer）として前尾側に翻転します。
側頭筋は上側頭線あたりで骨に強く付着しているのでそこは頑張って剥がします。起始部側から剥がすようにするときれいに剝がれます。皮弁はフックなどで前下方に牽引しておきますが、眼球を圧迫することのないよう注意しましょう。
結構bulkyな皮弁になり、状況によっては邪魔になります。なので、その対応策として皮弁をtwo layerにする方法があります。（こちらは次回に解説予定）
⑤burr holeを穿つ
前述したkey hole、上側頭線の直下で皮切との交点付近、皮切の下端付近（側頭骨）の3か所にburr holeを穿ちます。
key holeは、眼窩に近すぎたりパーフォレーターを眼窩方向に向けすぎると眼窩と交通してperiorbitaが出てくるので注意です。
key hole部はburr holeではなくドリルでsphenoid ridgeを削って側頭葉側と前頭葉側の硬膜を出すのもあり。
⑥鋭匙で菲薄化した骨を除去し硬膜を剥離
硬膜剥離子のポイントは、ブラインド操作なので、常に骨に触れている感触を保ちながら剥離するという点です。少しでもヌメっとして骨のカリカリした感じがなくなってしまったら、確実に骨に触れている部分まで戻って剥離し直しましょう。簡単そうに思えてこういう基本が大事です。広く浅くを広げていくイメージで。
sphenoid ridgeは発達していると大抵超えられないので、両側から剥離するに留めておきます。（イメージが湧かないようなら頭蓋骨のモデルを眺めて確認。）
⑦カッターでburr holeを繋ぐ
sphenoid ridgeをまたぐlineは最後にした方が良いと思います。（比較的高確率に中硬膜動脈（MMA）が切断され出血したり、ridgeからも出血するので。）
subfrontalにapproachすることが必要となりそうなら、骨窓はやや眼窩上・前頭蓋底の方を回るようにします。なるべく前頭蓋底近く（眼窩上縁近く）を通るようにすると後々楽です。この際、事前に前頭洞の発達具合を確認しておき、解放しないようにしましょう。開くと面倒です。
また、普通そこまで開窓しないので問題になりませんが、眼窩上神経も眼窩上縁正中辺りから出ているので場合によっては注意です。
sphenoid ridgeを超えられない場合は、両側のburr holeからridgeまでカッターで切り込みを入れ、最後にridgeを骨折させます。
⑧骨弁を外し、止血する
主にMMAや硬膜からの出血をまず止めます。sphenoid ridgeの方向の硬膜外から湧いてくるような出血はこの時点では深くてよくわからないことが多いので、早急に次に進みます。
⑨頭蓋底方向の硬膜を剥離し、骨削除を追加する
血が止まっているならばゆっくりでもいいですが、そうでなければこの辺はさっさとやります。
基本的には、まず前頭蓋底側と中頭蓋底側の骨を削除し、残ったsphenoid ridgeを削るという順序を繰り返します。（平らにしてしまうとsphenoid ridgeを削るとっかかりが無くなって削りにくくなるため）
ある程度削っても出血が続いていれば出血源を探り、凝固可能であれば焼いて、骨からであればbone waxでpackします。さほど勢いがなく硬膜外から少しずつ湧いてくるような出血は薄くしたゼルフォームを詰めて滑り込ませて置いておくと止まったりします。硬膜のつり上げが必要となることも。
sphenoid ridgeをどこまで削るかという問題がありますが、基本的に深さはmeningo-orbital band辺りまで、前頭蓋底と平らになるように、というのが通常の目安のようです。とは言っても目標に応じて削る、というのが間違いのない解答で、A-comが目標であれば前頭蓋底側を頑張ってみたり、IC-PCであればなるべく深めに削ってみたり、MCA bifurcationであればそこまで削除は必要なかったりといった感じです。（それでもproximal確保のため普通は削ります）
⑩十分に骨削除を加えたら（同時並行で）、入念に止血する
硬膜切開の前に、術野に血が垂れ込まないよう丹念に止血します。
⑪硬膜をsphenoid ridgeを基部として切開し、翻転する
見たい部分が十分見えるように切開し、絹糸などで牽引しておきます。
次はtwo layerについて、キモである顔面神経の温存に特に焦点をあてて書いてみます。
ではでは。
糸結びのコツ
緩まない糸結びのコツを考えてみます。
まず、そもそもなぜ緩むのか？
原因は2種類に分類できると思います。
①縫合で寄せようとしている1対の組織に離れようとするテンションがかかっているから
頭皮を縫合する時など、翻転した皮弁が少し縮んで創縁同士が寄りにくくなっているような場合です。この場合、糸を締める力が弱まると緩んで創縁が離れます。
②糸そのものの剛性と摩擦のなさ
例えばナイロン糸と絹糸をペットボトルに結んだときなどを考えてみれば分かると思いますが、1回片手結びしたとして、手を放しても絹糸は大して緩まないのに対しナイロンは緩みやすいです。これはナイロン糸が真っすぐに戻ろうとする力（剛性）が比較的強いことに加え摩擦係数が小さいことに起因します。
では、緩まずに結ぶためにはどうすれば良いか。
テンションを利用する or（and） 摩擦を利用する
しかありません。（多くの場面でテンションをかける→摩擦力が上がる なのでほぼ同じことかもしれませんが。）
具体的な策を思いつくだけ挙げていきます。
・外科結びにする（摩擦利用）
特にマルチフィラメントの糸で組織同士のテンションがさほど高くない特に有効です。外科結びにしてギュッと締めた後、手を緩めても創縁が離れなければ成功です。そのまま固定された結び目に力が及んで緩まないように、次の結び目を作って締めます。
・片手結びでロックをかける（テンション and 摩擦利用）
左手を軸糸として右手の糸を巻き付けた状況を想定します。（右手で片手結び）
そのまま左手の糸を創面から比較的垂直に近い角度（創面との角度を大きくした状態）にしたまま右手の糸を締めていき、最後に左手の糸を創面と水平になるぐらいまで倒すことで、左手の糸と創面で右手の巻き付けた糸の一部を挟んで糸が緩むことを防ぎます（ロック）。
この方法は球面である頭皮の縫合において汎用性が高く、よく使います。硬膜のつり上げでも多用しますね。モノフィラメントの糸でもマルチフィラメントの糸でも有効です。
2回目の結び目は左手のテンションを保ったまま再度右手の糸を巻き付けるようにして作ります。この時に左手が緩みやすいので練習が必要です。
左手の糸が創面と水平に近い角度が取れないような状況では使えません。
（ロックの定義に関しては諸説あるかもしれません。私はこの仕組みで理解しています。）
・女結びで後から締める（摩擦利用）
同じ手で片手結びなど同じ結びを繰り返して女結びにし、それを送り込んで後から締める方法です。ロックと併用することも多いかも。送り込む結び目が遠すぎたり、マルチフィラメントの糸だったりすると、締めている途中で結び目が固まってしまい、それ以上絞められなくなることもあります。
・両方の糸を均等に引っ張ったまま結ぶ（テンション利用）
両手結びで1つ目の結び目を作って締め、左右に引っ張ったテンションを保ったまま両方の糸を創面から垂直な位置まで近づけて十字結び（という呼び方か分かりませんが、人差し指、あるいは親指の上で十字を作る結び方）をします。一瞬でも片方の糸のテンションが緩むとアウトで練習が必要です。
2つ目の結び目を作った後もテンションは保ったままにし、糸を左右に引くことで2つ目の結び目を1つ目の結び目まで送り込んでいきます。
両方の糸にテンションを常時かけたまま結べるのは十字結びだけだと思います。あまり見ない方法かもしれませんが、消化器外科の先生がやってました。
・対象を予め寄せておく
あまりに寄せたいもののテンションが高くて糸だけでは寄らない時には、助手に鉤ピンなどで創縁を寄せておいてもらったり、太目の糸でstay sutureをおいておくのも手です。
余談ですが、片手結びに表と裏があるのはご存知でしょうか？
いわゆる普通の片手結びと、上から取る感じの片手結びです（表現が難しいですが、片手結びの裏とか逆とか言われている結び方です。Youtubeにいくつか動画があります。）
右手と左手でそれぞれ同じ片手結びをすれば当然男結びになりますが、右手で片手結びの表と裏（逆）をやっても男結びになります。
この結び方は実際出来なくても何とでもなりますが、選択肢は多い方がいいし、スペースの関係で右手しか使えないといった状況で効果を発揮します。出来ると玄人っぽくてかっこいい（多分）ので、余裕があれば実戦レベルにしておきたいものです。
何か思い付いたら追記します。
ではでは。
後頭下筋群の解剖まとめ
現状実際に目にする機会が少ないこともあって時間が経つと忘れがちな後頭下の筋群。
自分用のメモという意味も含めてまとめてみます。
前提として、出てくる最低限のkey wordを理解しておきましょう。
上項線：superior nuchal line
下項線：inferior nuchal line
乳様突起：mastoid
環椎（C1）：atlas
軸椎（C2）：axis
棘突起：spinous process
横突起：transverse process
目の前に立っている人の後頭部があるとして、表層から順にイメージとして3層に分けてみていきます。
⓪最表層
＜後頭筋：occipitalis muscle＞
起始→停止：後頭筋膜→上項線（上側）
支配神経：顔面神経側頭枝（後耳介神経）
・上項線より上?なので臨床的にあまり重要ではないかと思います。支配神経の発達具合でこれを意識的に動かせる人とそうでない人がいるようです。私は動かせます。（頭皮と耳介を手を使わずに動かせる人がいるのはおそらくこの筋肉のせい）
①表層
＜僧帽筋：trapezius muscle＞
起始→停止：C7～Th12の棘突起・項靭帯・外後頭隆起・最上項線→肩甲棘・肩峰・鎖骨
支配神経：Ⅺ、頸神経C2-3（C1）
・要は上項線あたりからTh12までの正中線を起始として肩甲骨上あたりに収束して停止している、背側から見ると縦に長い菱形を成す筋です。後頚部では薄いので存在感があまりないかもしれません。
＜胸鎖乳突筋：sternocleidomastoid muscle＞
起始→停止：胸骨・鎖骨→上項線外側・乳様突起
支配神経：Ⅺ、頸神経C2-3（C1）
・上項線に付いている筋のうち外側表層のもの。そこから前下方に向かってしまうので後頭下開頭では上端の後縁が少し見えるのみです。CEAでもお目にかかるので意外と脳外と縁が深いかもしれません。
②中間層
＜頭半棘筋：semispinalis capitis muscle＞
起始→停止：C3～Th6辺りの横突起→上項線内側（上項線と下項線の間）
支配神経：頸神経C1-7ぐらい
・上項線に付いている筋のうち内側のもの。僧帽筋より深層。横突起から起始しているので下外側から上内側に収束する感じになるわけですが、後頚部では正中付近をほぼ縦に走っています。後頭下三角の内側を覆っているイメージ。
＜頭板状筋：splenius capitis muscle＞
起始→停止：C4～Th3の棘突起→上項線外側・乳様突起（胸鎖乳突筋より深層）
支配神経：頸神経C1-6ぐらい
・上項線に付いている筋のうち外側深層のもの。胸鎖乳突筋の上端を剥がすと出てきて上外側から下内側に、頭半棘筋の外側を走っています。頭最長筋とペアなイメージ。
＜頭最長筋：longissimus capitis muscle＞
起始→停止：C5～Th3-5の横突起→乳様突起（頭板状筋より深層）
支配神経：頸神経C1-4ぐらい
・胸鎖乳突筋より深層の頭板状筋よりもさらに深層で、外側（かつ二腹筋窩（：digastric groove）より内側）に付く筋。頭板状筋と共に上外側から下内側に走っており、頭板状筋と共に後頭下三角の外側を覆っているイメージです。
③深層
＜小後頭直筋：rectus capitis posterior minor＞
起始→停止：環椎（C1）の後突起→下項線内側
支配神経：頸神経C1
・深層の一番内側、下項線内側とC1後突起を繋いで大後頭孔を守っているイメージ。この後出てくる後頭下三角とは関係ありません。
＜大後頭直筋：rectus capitis posterior major＞
起始→停止：軸椎（C2）棘突起→下項線外側
支配神経：頸神経C1
・小後頭直筋外側縁を覆いつつ、それとほぼ平行に走っているイメージ。後頭下三角の内側辺を成す。
＜上頭斜筋：obliquus capitis superior muscle＞
起始→停止：環椎（C1）横突起→下項線外側（大後頭直筋よりも外側）
支配神経：頸神経C1
・上内側（下項線外側）から下外側（軸椎横突起）向きに走る筋。後頭下三角の外側上辺を成す。
＜下頭斜筋：obliquus capitis inferior muscle＞
起始→停止：軸椎（C2）棘突起→環椎（C1）横突起
支配神経：頸神経C1
・上外側（環椎横突起）から下内側（軸椎棘突起）向きに走る筋。後頭下三角の外側下辺を成す。この三角の中に環椎（C1）の椎弓があり、その直上あたりで環椎横突孔を通って内側に向きを変えた椎骨動脈が触知されます。（その内側下方に頸神経C1も。）
あとは神経痛の原因になる大後頭神経（頸神経C2の枝）にも触れておくと、下頭斜筋の下縁から出てきて頭半棘筋の深層を上行し、上項線あたりで頭半棘筋、僧帽筋（筋膜）を貫いて皮下に出てきます。 この辺にトリガーポイントのある後頭部痛であれば大後頭神経痛なので、神経ブロックが著効して喜ばれます。
解剖の話なのに全く図がないという暴挙ですが笑、読んだだけでイメージ出来たならその知識はきっと本物です！（言い訳）
色々なものを参考にして書いてます。 誤りがあったらすいません。
気づいたら直しますし、指摘していただけますとありがたいです。
（ちなみにWikipediaの大きなミスは発見しました笑）
穿頭ドリルの使い方
開頭・穿頭に不可欠な穿頭用のドリルについて。
頭部の手術においてはほぼ必ず登場し、慣れるまでは冷や汗が止まらないアレです。
原始的な手回しドリルと電気もしくは空気圧を利用した機械式ドリルがありますのでその両方について考えてみます。
①手回しドリル
コストの関係で穿頭術では未だにお目にかかることもある手回しドリル。大事なのは垂直、そして力加減のメリハリです。
まずポジショニングですが、自分の胸の前に軸固定用の左手が来るように、基本的にベッドは下げてもらって低めにします。穿頭したい部分に正対し、頭部を助手に固定してもらって（馬蹄形ヘッドレスト固定だけだと甘いと思うので）、左手を介してやや体重をかけるようにして（途中まで限定！）、露出している頭蓋骨に対してドリルが垂直になるように気を付けながらハンドルを回します。
この際、最初のきっかけがないと滑りやすいので、ノミとトンカチを使ってきっかけを作っておくのも可です。個人的には、最初は半回転ごとに回転の向きを逆にしてグリグリやることできっかけを作っています。道具を持ち替えなくて良いので慣れると早くて楽です。
きっかけが出来てドリルが安定したら外板を削っていきます。ここで骨の硬さを確認しておきます。高齢女性だと相当骨がもろい場合があるので注意です。また、頭頂結節付近では骨が厚く、側頭部では薄いことも考慮しておきます。
次に、外板→板間層→内板と感触の変化を捉えます。これはやや経験値が必要です。内板まで全部削ってしまいドリルを脳に突っ込むという事態は絶対に避けないといけないので、不安であれば（特に骨の柔らかい人は）こまめに先端がどの層にいるのか確認しましょう。
垂直が乱れると変な力がかかり事故につながるので、とにかく手が疲れても垂直固定を意識します。内板まではある程度体重の助けも借りると早いです。内板に少しでも穴があくと感触がゴリゴリとしたものに変わるので、そこからは体重をかけず手だけで回していきます。抵抗を軽くして回転数重視に変えて少しずつ削るイメージです。
ドリルを1番→2番→3番と変えていくのが普通だと思いますが、1番だけでも少し工夫すれば意外と最後までいけます。あまり一般的ではないかもしれないので割愛しますが、慣れればこれも交換の手間が省けて早いです。
ある程度あいたら鋭匙に出番を代わりましょう。
ここで硬膜外から出血があった時のコツですが、いちいちゼルフォームを詰めていると時間がかかるのでボーンワックスを少量硬膜に乗せてセルシートなどで周りの硬膜外に塗り込むようにすると直ぐ止血が得られます。硬膜切開後に硬膜を周囲に押し付けて焼いとけば硬膜外の出血が持続することはありません。
②機械式ドリル（パーフォレーター）
簡単なので大したコツはありませんが、大事なのはやはり手術台の高さを調整することと、垂直にあてることでしょう。
板間層が厚いと内板を超えた時点でドリルが停止してしまうことがあります。ドリルが勝手に止まる原理が今までちゃんとは理解できていなかったのですが、「クラッチ」というキーワードを聞いてかなり腑に落ちました。なんてことはなく、押し込むとクラッチが噛んでドリルが回り、貫通して抵抗がなくなるとクラッチが外れて止まる訳ですね。（原理的には。実際にはそれだと抜けたところで脳内に突っ込んでしまうので、ドリルがインナーとアウターの2重構造になっていたりします。）
そうすると、上記の現象やドリルが斜めに入っていると危険な理由もわかります。
ちなみに、内板で止まってしまったときは、孔をずらせるならばさっさと横にずらして新しく穿孔した方が早いです。無理なら手回しドリルで内板を削るしかないかな？ちょっと経験不足で分かりません。（追記するかも）
それから、内板の上でドリルが空転しているだけで一向に進まないということが時々あるかと思います。骨が硬いと起こり得る現象です。その際は、わずかに軸を垂直からずらして回します（小さい角度で歳差運動させるイメージ。もちろん角度のつけすぎは禁）。その途中で、微かに音・感触が変わる場所があったら、そこで動きを止めて待ちます。音・感触の変化はわずかな引っかかりを示しているので、そこで待っているとまた削れてくることが多いです。後は押し付ける力を強くしてみるなども有効です。
今回は短めにこんなところで。
暖かくなってだいぶ脳外科も落ち着いてきたかな。
