正常圧水頭症2

色々あって更新が滞っております。

今回は正常圧水頭症の手術について。（普段より多少一般向け）

tap testなどにより、髄液を脳脊髄腔から逃がすことで症状が改善するという可能性が高いことが分かれば、基本的にはシャント手術を行います。

一般的な方法としてはV-Pシャント術（ventriculo-peritoneal shunt、脳室-腹腔短絡術）とL-Pシャント術（lumbar-peritoneal shunt、腰椎-腹腔短絡術）があります。

V-Aシャント術（ventriculo-atrial shunt、脳室-心房短絡術）や閉塞性水頭症に対する内視鏡による第3脳室底開窓術などもありますが、V-Aシャントは上2つに比べて一般的でないのと、ここではNPHの話をしているのでこれらは扱いません。

以前はV-Pシャントがメインでしたが、L-Pシャントが考案されてから年々施行件数が増え、現在ではL-Pシャントの方が多いようです。

どちらも「脳脊髄液を腹腔に流すルート（シャント）を作る」という発想は変わりません。ちなみに、腹腔に流れた髄液は腹膜や腸間膜やらから吸収されるので問題ありません。

皮下にトンネルを作成し、V-Pシャントでは脳室から前頭部、耳の後ろを回って側頸部、前胸部、腹部とチューブを通します。

一方L-Pシャントでは腰部脊柱管から腰椎の隙間を通り腰背部、側腹部、腹部とチューブを通します。

単なるチューブを通しただけだと髄液が流れ過ぎ、あっという間に低髄圧になってしまうので、途中にバルブを介します。

これは髄液の流れる量を圧で規定するもので、チューブと同じく皮下に埋め込みますが外から専用の磁石やデバイスで圧の調整が出来ます。術後に症状の改善具合や低髄圧症状をみながら調整します。

バルブの位置としては、V-Pシャントでは頭部皮下（burr holeから頭頂結節の間あたり）、L-Pシャントでは腰背部か側腹部に入れることが多いかと思います。

いずれも外から目立たず、日常生活に支障のない位置になっています。

よほど痩せていなければ、外から見ただけじゃ分からないようになります。

V-PシャントとL-Pシャントを比較してみましょう。

V-Pシャントのメリット

・脳室から髄液を抜くので水頭症解除効果が確実

・閉塞性水頭症でもOK

・腰椎圧迫骨折や脊柱管狭窄症など高齢者に多い腰椎疾患があっても施行可能

V-Pシャントのデメリット

・全身麻酔が必要

・シャント経路が長い（トンネル作成が少し大変）

・皮下トンネル作成時の気胸のリスク

・脳を穿刺することによるリスク

L-Pシャントのメリット

・腰椎麻酔で出来る

・シャント経路が短い

・脳を刺さなくて済む

L-Pシャントのデメリット

・腰椎疾患があると施行出来ない場合がある

・慢性硬膜下血腫が増えるというデータあり

・腰椎棘突起に挟まれてチューブ断裂の報告あり

・閉塞性水頭症には無意味

個人的にはやはり腰椎麻酔で可能でより侵襲が少ないL-Pシャント firstとし、施行出来ない・問題がある場合にV-Pシャントというのが良いような気がしています。

具体的な手術手順は施設によって相当バリエーションがあると思われるので詳細は省きます。

簡単に今の施設のstepを説明すると、

L-Pシャント

1．腰椎穿刺、lumbar tube挿入

2．腹部開創、側腹部の中継点にpasserを通しperitoneal tubeを通す

3．中継点から腰部に同じくperitoneal tubeを通す

4．腹腔側から長さを規定していき、バルブの位置を決めてtubeをそれぞれ切断、接続

5．腹部操作に移り腹腔にperitoneal tubeを入れる

V-Pシャント

1．穿頭

2．頭頂結節やや後方の中継点から腹部創までpasserを通しperitoneal tubeを通す

3．中継点から穿頭部に同じくperitoneal tubeを通す

4．腹腔側から長さを決めてバルブの位置決め、peritoneal tubeを切断して接続

5．脳室穿刺、脳室tubeとバルブをL字コネクター介して接続

6．同時に腹腔にtube入れる

まあやってることはほぼ同じですね。

シャントの手術は細かいところに後々シャント不全を引き起こすチェック項目（地雷）があって、1stepごとにそれらのリスクを全て排除していく（避けていく）イメージです。

そういった細かいことの積み重ねが成功率・完成度を高めるポイントになるかと思います。

慣れると手術時間は25-35分程度になります。

以上！

10月異動でばたばたしています。

症例は溜めずにこまめにまとめといた方が良いですよ…

ではでは。

正常圧水頭症1

未だ触れていなかった特発性正常圧水頭症（iNPH：idiopathic normal pressure hydrocephalus）について。

最近知名度が上がり、紹介で外来に来ることも多くなった特発性正常圧水頭症。

意外と病態は分かっていないことが多いです。（脳脊髄液循環がそもそもはっきりとは分かっていないので。）

以下に挙げる、いわゆる水頭症の3徴が有名です。

①歩行障害

「最近だんだん歩きにくくなってきた」というのが主訴になることが多いです。典型的には、椅子から立ち上がるのが上手くいかず（立ち上がろうとして勢いをつけるも足りずにまた後ろに座ってしまう）、立った姿勢は脚がwide baseで、両脚共に小刻みに出しながらの歩行になります。また、方向転換もスムーズにいきません。

パーキンソニズムを呈する疾患や腰からくる歩行障害との鑑別が問題になります。

②尿失禁

切迫性尿失禁（尿意を感じるとトイレまで間に合わず直ぐに漏らしてしまう）が見られます。男性だと前立腺肥大症で頻尿＋歩行障害でトイレに間に合わない、というパターンとの鑑別が難しいことがあります。さらに進行すると尿意まで感じずに失禁するようになります。

③認知症

記銘力は保たれることが多く、どちらかというと前頭葉障害が見られます。ぼんやりして発動性が低下するようなイメージです。目がとろんとした感じになり、数を見るとなんとなく目つきで分かるようになってきます。（逆に、シャント手術後に家族が「目つきが良くなった」と言うことが多い）

進行すると食事も摂れなくなり、無為状態になります。

きれいに3徴揃うことはさほど多くないです。この中のいくつか（歩行障害はあって欲しい）＋以下の画像所見があると、iNPHが疑わしいということになります。

・側脳室の拡大

・シルビウス裂の開大

・高位円蓋部の脳溝狭小化

・不均等な脳溝の拡大

上から3つが揃った脳を冠状断でみると、側脳室体部の断面が通常よりも縦に切れ上がったように見えます。（iNPHの特徴的な画像）

症状や画像所見でiNPH疑いを引っ掛けたら、基本的にはtap test（腰から髄液を30-40ml抜く）を行います。ついでに髄圧、髄液所見とQueckenstedt test（不要?）を見ておきます。

反応が良い人だと髄液をある程度抜いた時点で「頭がすっきりしてきた」「頭の中のもやが晴れた」という訴えがあったりします。

後は、直後からスムーズに起き上がれるようになったり、すいすい歩けるようになったり、受け答えがしっかりするようになったり。そこまでの反応がなくても自覚症状が改善していたり、家族から見て何か改善点があったりすればシャント手術を検討します。（客観的な指標としてはHDS-R、MMSE、TUG testなどが用いられますが、一番大事なのは自覚症状ではないかと思います。）

tap testは偽陰性も多いので、明らかにiNPH疑いであってtap testで陰性（改善なし）だった場合はspinal drainageをして反応をみる、ということもします。これでも改善がなければ別の疾患を疑った方が良いかもしれません。

iNPHは知名度が上がってきたとは言えもちろん未だ見逃されていることも多いです。

比較的簡単なシャント手術で明らかにADLが改善する人がいるので、きちんとpick upして手術を勧めたいところです。

次回の手術編へ。

創傷治癒について

創傷治癒というテーマで色々考えてみます。

創治癒の考え方に関しては、私は夏井睦先生の理論が一番理に適っていると思っているので日ごろ参考にしています。知らない方は調べて一度その理論に耳を傾けてみてください。Web pageに治療例も豊富に載ってます。

まだ毎日創部を消毒とかしてる病院ってあるんですかね。（とちょっと煽ってみる）

以降の内容をどう取るかは各自の判断でお願いします。

創が治癒する条件として、

①創縁の面同士が新鮮な状態である（不良肉芽で覆われていたり間に異物が入っていたりしない）

②ある程度の圧力で密着している状態で十分な期間固定される（その期間はDM、ステロイド使用中など創傷治癒を遅らせる因子があれば長くなる）

③固定されている期間、十分な血流が保たれている（白血球、線維芽細胞が十分量到達している）

④初期の創縁内にいる細菌の絶対数がある基準より少ない（その基準は血流が乏しかったり、異物があれば低くなる　その基準より多いと感染が成立し治癒が遅延する）

が挙げられるかと思います。

これを踏まえた上で、よくある創傷治癒遅延につながりそうな状況とその際の正しいと思われる対応を挙げてみます。

・離開創を再縫合する場合

何らかの原因で離開した創は既に不良肉芽で覆われていたりして創面から出血もほとんどしていないような状態であることが多いかと思います。そういった赤みがなく血も通っていなさそうな、元気のない創面同士を接触させてもなかなか治癒しません。

こういう場合は創面をトリミングして新鮮な面を出してからあまり阻血にならないようにバイトとピッチを大き目に取って再縫合し、抜糸までの期間を長めに取ります。

・屋外で転倒して出来た挫創を縫合する場合

この場合創内に異物および細菌が多数入り込んでいると考えないといけません。まずキシロカインなどで局所麻酔（創面から注射）し、十分な量の生食で創内を洗います。異物を除去し、細菌の絶対数が減ればOKです。創内の消毒は細胞障害により創の治癒を遅延させるのでしません。そもそも顔面・頭部はもともと血流が豊富なので、ちょっとやそっとでは感染なんて起こりません。腹部と違って頭皮はほとんど動かないので、その状態で創縁をきれいに合わせて縫合さえすれば1週間弱で治ります。抗生剤も不要です。（破傷風トキソイドはまた別の話）

・創と創が合流してT字になっている部分を縫合する場合

阻血になりやすいので注意が必要です。T字の部分に不要にテンションがかからないよう、皮膚に余裕が出るよう周囲を上手く縫合して寄せていきます。T字の部分は普段より緩めに縫合するぐらいで良いと思います。

術直前の抗生剤投与も細菌の絶対数を減らしたりする意味で重要ですね。

術後の包交についてですが、基本的には創縁からの出血がなければガーゼで覆ったりもせず放置で良いのだと思います。

本当は被覆材を使って湿潤に保ちたいところなのですが、髪の毛があってなかなかそうもいかないので…。

時々痂疲が創内に出来て治癒の妨げになったりするのでそれは除去したり、汚かったら生食で少し洗ったりしてきれいにしておけばOKです。なんなら入浴して洗髪してもらいましょう。前述の通り毎日消毒などしなくても感染なんてしません。そもそも創を上から消毒したところで一時的に無菌になったとしても直ぐ毛穴から常在菌が出てきて表皮を覆うので無意味です。（むしろ常在菌はバリアーの役も果たすので害しかないかも。）

当然ながらエビデンスもない術後の抗生剤は原則不要です。

脳室・脳槽ドレーンが入っていても基本的には考え方は同様です。1日1回の消毒に大きな意味があるとは思えません。痂疲、血餅を除去して清潔を保っておけば十分です。ドレーン刺入部から細菌が入り込んで髄膜炎になりそうな印象があるかと思いますが、それで髄膜炎になった経験はほぼありません。

皮下に入れるドレーンは、術後数日の皮下に貯留する浸出液を排出する意図で入れるものなので排液量をみて少なくなっていれば抜去します。

創下に液が貯留すると創部にテンションがかかって創傷治癒遅延・離開の原因になったり、細菌の繁殖する温床となったりするので、これを防ぐ目的ですね。

言い忘れていましたが細菌＋dead spaceで感染成立という概念も大事です。例えば腹部から脂肪を採取したりした際に、そのまま皮膚だけ縫うと皮下にdead spaceが生じ、そこに浸出液が溜まって万が一細菌が混入したりすると感染が成立します。

正しい対策としては、

吸収糸で脂肪同士を縫ってdead spaceをなくす

and

ドレーンを入れて浸出液を排出する

となります。（創部が小さければドレーンは不要なこともあります）

浸出液を出しているうちに癒着が起こりdead spaceが減少するのを待つ訳です。

ドレーンについてはまたこれで一記事書けそうなのでまたの機会に。

あまりまとまりがなかったですが、以上です。

ではでは。

脳血管造影検査（アンギオ、DSA）

血管内治療手技は今や脳神経外科領域においてかなり大きな部分を占める要素となっており、今後脳神経外科医としてやっていくのであればその手技の習得は必須です。

私も脳神経外科専門医を取得したらなるべく早めに血管内治療専門医も取得できるよう症例を集めています。（3年目になったら日本脳神経血管内治療学会に入っておきましょうね。正会員歴4年が専門医試験受験条件の1つです。）

若手がまず手を出せるようになるのは脳血管造影検査（cerebral angiography、AG、通称アンギオ）でしょう。DSA（Digital subtraction angiography）とも言います。

アンギオは血管を選択して造影剤を流しながら撮影することで、3D-CTAなどよりも詳しい血行動態や（条件が良ければ）穿通枝ぐらい細い血管まで、精細なデータを得ることが出来ます。

差し当たっては1人でアンギオが完遂出来るようになるところが最初の目標になります。

ちなみに、血管内治療は「何をやっているのか」は直ぐ理解出来るようになりますが、そこから「自分で考えて出来る」になるまでに比較的大きなギャップがあります。これは、いざ自分でやってみるとどのデバイスを選択すれば良いか分からないというのが大きな原因の一つです。

なので、血管内治療を見学する機会や治療に参加する機会があれば、そこで使用された道具はすべて把握するようにしたいところです。（道具の形状と長さ、太さ、メーカーなど）

空き箱を見たり、記録を見れば分かります。使用されるデバイスの種類が掴めて来たら、なぜそのデバイスを使うのか？という視点で術者に質問したりしてみると良いでしょう。

血管内治療は与えられた条件から目的を達成するために戦略を立ててデバイスを選んでいく過程も面白かったりするし、そこの論理的思考が特に大事な分野なので参考になると思います。

では、頭蓋内の造影をする場合を例にとって実際にどのようにアンギオをするか見ていきます。施設によって色々なやり方があるかと思いますので、例によってご参考までに。

解剖の知識の確認とか、3D-CTAなど事前に撮ってあればその確認などという当たり前のことは省きます。

①場を整えて消毒

モニタリング、穿刺部の確認、前貼り、汚れ防止のシート、動いてしまう人であれば抑制など、後々困らないように整え、消毒します。必要あれば鎮静も。現施設では大腿動脈からアプローチするので、両側鼠径部を広めに消毒しておきます。右橈骨もしくは上腕動脈からやる施設も多いのではないでしょうか。

②ドレーピング、道具を準備

道具の準備は①と平行して進めます。デバイスの水通しなどもさっさとやります。

③穿刺位置確認、局所麻酔

透視で「大腿骨頭下縁」をチェックします。このライン上で拍動を触れるポイントが実際の穿刺点になります。この点が大腿動脈が浅と深に分岐する前で表層に近い部分に大体なります。（大腿骨頭中心という説もあり）

痩せている人であれば一番触れやすいところでも良いのかもしれませんが、太っていて分かりにくい人などでは良い指標になります。（腹部脂肪のせいで変なところにしわがあったりして紛らわしいので。）

局所麻酔は皮膚表層と大腿動脈周囲に十分に撒きます。

④動脈穿刺、シース挿入

なるべく後壁は貫かずに前壁穿刺のみで入れましょう。ワイヤーの走行で蛇行がないかどうか確認し、シースを挿入します。蛇行があり進めるのに抵抗がある時は無理をせず、ある程度外筒まで入っているのであれば内筒を抜いてしまい、ガイドワイヤーとカテーテルを先行させてその後シースを最後まで進めるという手が安全です（8-9Frのシースを入れる際にもかなり有効）。適宜造影も行って走行など確認し、無理なら対側からという手もあります。

うちの施設では診断アンギオでは4Fr short sheathを使っています。

⑤ガイドワイヤーとカテーテルを大動脈弓まで上げる

シース内にカテーテルを挿入したらガイドワイヤーを先行させて上げていきます。腎動脈、腹腔動脈に迷入することがあるので気を付けるのと、高齢者では腹部大動脈がかなり蛇行していることがあるので注意です。

ガイドワイヤーの先が上行大動脈辺りまで来たらカテーテルだけを進めてガイドワイヤーをカテーテルの曲がりの前あたりまで引いておきます。

⑥腕頭動脈、左総頸動脈、左鎖骨下動脈の順に引っ掛けていく

カテ先端が患者の右頭側を向くようにし、上行大動脈からカテーテルを引いていくと引っかかるところが3ヶ所あると思います。目的の血管に引っかかったらほんの少しカテーテルを戻して（押し込んで）その血管内で安定させ、ガイドワイヤーを進め、カテーテルで追従します。

左総頸と左鎖骨下の起始部は見分けが難しく、ガイドワイヤーを進めてみないと分からないことも多いです。

操作を繰り返すうちに次第に分岐部の解剖が把握できてきます。（事前に弓部のCTやCTAがあると楽ですね）

正面で大体問題ないですが、LAO30°ぐらいにすると3本の分岐が最も分離して見えるようになります。大動脈弓の走行を考えれば当たり前ですが。

⑦総頚動脈まで来たら造影して分岐部を確認

内頸動脈に狭窄がないかなど確認します。正面、側面どちらでも良いですがロードマップにしておくと楽です。

⑧ガイドワイヤーを外側後方へ向けて内頸動脈を選択する

正面では外側、側面では後方に分岐する方が内頸動脈です。正面から見ると少し外に膨らんでから上顎歯の辺りで内側に向かい、その後また外に向かうような走行であればOK。少し造影して内頸動脈であることを確認して頭蓋内の撮影をします。

追加で、A-comを介したcross flowを確認したいときは、対側の内頸動脈を用手的に圧迫・閉塞した状態で撮影をする「Matas（マタス） test」を行います。バルーンで閉塞させることもあるようですが通常は用手圧迫で問題ありません。

これで前方循環はOKとして、後方循環に移ります。

⑨どちらの椎骨動脈から造影するか決める

病態にもよりますが、頭蓋内の後方循環を見たいのであればどちらかの椎骨動脈から造影すれば済むので、3D-CTAなど参考にして太い方（dominant側）から造影します。差がなければ左の方が簡単です。（大腿動脈穿刺の場合）

⑩椎骨動脈を選択

右：腕頭動脈ではガイドワイヤーの曲がりを下に向け、右総頸動脈分岐部を過ぎたら上後方を向けて進めると椎骨動脈に入ります。

左：左鎖骨下動脈にカテーテルを置いたらガイドワイヤーを上に向けて進めれば大体入ります。（割と筋枝にも入りますが）

分岐が意外と左鎖骨下動脈起始部に近いこともあるので注意。

椎骨動脈が鎖骨下動脈から上後方に出ているイメージは持っておきましょう。途中で進まなくなるようであれば筋枝なので引き返しましょう（椎骨動脈の蛇行が強くて上がらない場合もある）。内胸動脈に入ってしまうこともあります。また、血管分岐、カテーテルの角度的にどうしても右腕頭動脈から鎖骨下の方に抜けられず右総頚動脈にガイドワイヤーが進んでしまうこともあります。

椎骨動脈は内頸動脈より細く、攣縮も起こしやすいのでより愛護的に操作する必要があります。

下顎のラインあたりにカテーテル先端を置いて造影します。

こちらも追加でP-comの有無を見たいときは、見たい側の内頸動脈を用手的に圧迫して閉塞させた状態で造影する「Alcock（アルコック、オルコック） test」を行います。正面だと分かりにくいので側面で撮影します。P-comがあればそれを介して前方循環へ血流が認められます。

⑪終了したら最後にシースを抜去して圧迫止血

シースのFr数×3分ぐらいが目安だそうですが、4Fr程度なら10分もかからず大体止まります。

血管の穿刺点をしっかり指先で触れながら押さえます（当然ながら皮膚の穿刺点ではない）。シースが入っている状態からシースを触知し、押さえた状態でシースを抜くと皮下に血液の漏れが少なく済みます。

「①強く押さえて血流が止まる感じ（収縮期血圧以上の圧迫圧）」、「②少し緩めて狭いところを血流が通る感じ（中間圧）」、「③血管壁を軽く圧迫して本来の血流は戻っているけど外には漏らさない感じ（拡張気圧ぐらいの圧迫圧）」が分かるようになりましょう。

止血時間を3分割し①→②→③の順に軽くしていく感じが原則となります。「指先に血小板の凝集を感じろ！」って誰かが言っていました。

その後はアンギオロールなどをテープで圧迫固定して数時間後（大腿動脈穿刺では6時間後が多いでしょうか）に安静解除します。8Frとか太目のシースが入っていた場合は止血デバイス（Angioseal、Perclose）が便利です。（圧迫し続ければ手だけでも一応止められます）

途中造影の後にガイドワイヤーをカテーテル内に入れる前にヘパリン加生食でフラッシュしておくこととか（持続灌流をしていない場合）、その際はカテーテルを大動脈弓に降ろしておいた方が良いとか、細かいポイントはいくつもあるのですが網羅しきれませんね。

とりあえず以上！

専門医試験受けるためにはAG300件必要なんですよね…

（追記：その後200件になりました）

今度トラブルシューティング編書きます。