clipをかける時のコツ① - 脳外科 resident notes

未破裂脳動脈瘤や動脈瘤性のくも膜下出血に対して行われる開頭neck clipping術は、動脈瘤にclipをかけて破裂（再破裂）予防をするという言ってしまえば単純な手術ですが、実は実際にclipをかける操作をしている時間というのは、手術全体の時間に占める割合から言うとほんの数～十数％です。

つまり、大事なのはclipをかけるまでに至る部分（strategyを立てる段階から）で、そこも含めてネッククリッピング術なのだということは忘れてはいけません。

…という前提を踏まえたうえで、開頭neck clippping術のクライマックスである、実際にclipをかける場面に焦点を当ててみます。

clipをかける場面に焦点を当てると言いつつ、まずは、本当にかけて良いのかをしつこく確認します。

ポイントは

・ruptureしたときに対応できるか、つまり母血管が確保できているか、temporary clipが用意されているか、太目の吸引管が用意されているか

特にSAHでは常に考慮すべきことです。

・approachルートや周囲の血管の剥離は十分か

無理に脳べらをかけないとclipがかからないような状態は脳に負担がかかり挫傷などの原因となり好ましくありません。clippingやその後の周囲の確認にも無理が生じます。状況に応じてよりdistalや深部を剥離したり、母血管や突っ張っている静脈をよりfreeにして可動性をもたせたりします。脳室ドレナージを置いていれば改めて髄液を抜いてみたり。

・domeの剥離は十分か

未破裂では原則domeは完全free、SAHでも裏が確認できない状況ではなるべくdomeを出しにいきます。母血管が確保できていることが前提ですが。

いよいよ核心（rupture point）に迫ったらtemporary clipやtentative clipを用いて一気にdomeの剥離を完遂する方法もあります。

・clipの種類は適切か

neckを閉じるのに必要十分な長さで、かつ温存したい血管（分岐血管、穿通枝）を残せるような形状を選びます。手術の計画の段階で目星はつけておき、現場でそれでよいことを確認します。

1本で閉じる場合、長さは原則としてneck径×π×1/2あれば足りるはずです。（domeに直交して挿入可能で、neck部の断面が真円と仮定した場合）

closure lineの原則に従って、適宜弱弯や有窓のclipを選択します。

以上が問題なければいよいよ本題、実際のapplyの瞬間です。

まずどちらの手でclipをかけるか決めます。applierが視野の邪魔にならない方、無理のない方にします。clipを複数個かける計画の場合はその順番も確認。温存すべき血管が確認できていればそれも意識に入れておきます。

次に（というか同時に）、視軸の位置を決めます。基本的に右手でapplyするのであれば視軸は左に振り、左手でapplyするのであればその逆とします。（上下もある）

動脈瘤を頂点とした錐体型のworking spaceをイメージして、脳べらの位置も調整し、その裾野をなるべく広く使うイメージです。こうすることで横から見る感じになり、clipの先端が確認しやすくなります。

上手く先端が確認できるような視軸が取れない場合（applierが視軸と被る場合）、バイオネット型のclipを使うのも手です。

clipの先端がきちんとproximal neckとdistal neckのspaceに入っていることを確認しながらclipを進めていきます。少し閉じてneckやdomeを圧迫しながら進めると、domeが縮んでさらに視野が良くなります。その状態でdomeを動かしたり、母血管を動かしたりしながらclip先端と周囲を確認しつつclipを閉じます。

過度にdomeを引っ張る方向に力をかけてneckが裂けると大参事なのでそれは避けましょう。基本は母血管に押し付ける方向。でも押し付けすぎた状態でclipを閉じると母血管狭窄・kinkの原因になります。

反対の手は吸引管をもち、domeや母血管を操作して上手くclipがかかるようアシストします。domeの安全な部分を軽く吸引してclipの中に引っ張り込む操作はよくやります。

clipを閉じていく際に一番neckにストレスがかかるので、大き目の瘤の場合はtemporary clipで瘤圧を落としておくことも検討します。（より巨大な場合はsuction decompression）

clipがかかったらもう少しaggressiveにdomeの裏を確認し、先端が届いていること、穿通枝をかんでいないこと、母血管や分岐する血管がkinkしていないことを確認します。

この辺で一旦やめて、次回はこの状態からのトラブルシューティングを扱ってみます。

ではでは。