脳外科医の思うこと

脳外科レジデントによるブログ。病気のことや手術のことについて語ります。

術中体位・頭位

脳外科はおそらく、他の外科と比べて、手術室で行う術前の準備が最も大事な科です。

 

他の科との一番の違いは、他部位(腹部など)と比較して頭部は術野が狭く、術野に現れる構造物の可動性が低い点にあります。すると、ある病変部に辿り着きたい場合、そこへ到達できるルートが自然と限られてくるので、体位・頭位を間違えると非常に手術がやりにくくなります。(極端な場合手術遂行が不可能となります。)

 

ちなみに、ある体位・頭位が最良だったかどうかは手術が終わってみないと分かりません。特に困難や障害なく目的を達せられたのならその体位・頭位で正解(少なくとも間違ってはいなかった)ということです。

微妙な角度の違いで手術のやり易さに大きな差が出ますが、術者の好みや個人差もありますし、その辺の微妙な違いは実際に自分が術者となって執刀しないとなかなか実感としては身に付かないと思います。

術前に最良の体位・頭位を取ることはそう簡単なことではないですが、一応原則というものはあるのでそれを挙げていってみます。(流派により様々な意見があるとは思いますが…)

 

・仰臥位か側臥位か(あるいは腹臥位か)

approach routeに従って頸部に無理のかからない体位にします。頭部の回旋が強くなるようなら、ある程度までは肩の下に枕を入れて半側臥位気味にすることで対応し、それでもだめなら側臥位です。後頭蓋窩、後頸部は基本腹臥位。

 

・3点ピン固定か馬蹄形ヘッドレスト

全身麻酔でマイクロ顕微鏡を入れるような手術では3点ピン固定が原則です。また、手術時間が長くなりそうな時も3点ピンです。(馬蹄だと褥瘡リスク+)

局所麻酔で行う穿頭術は原則馬蹄形ヘッドレストです。緊急で大開頭をする手術もそんなに時間はかからないので馬蹄で行います。

3点ピンを打つ位置は未だに最善手を模索中です。hair line内に3点とも収めるポリシーを持つ人や気にしない人、2点の側を後方にしたり前方にしたりとかなり人によります。要は骨の薄い場所には打たず、しっかり頭部が固定されていて、手術中に邪魔にならなければ良いのだと思います。

 

・上体をやや挙上する

具体的には15度ぐらいでしょうか。これにより頭部の静脈圧が低くなり、静脈灌流が良くなって、静脈性の出血コントロールが(水平と比較して)容易となります。上体を上げ過ぎて静脈圧が大気圧より低くなると静脈内に空気を引き込み空気塞栓を作ると言われていますが、静脈洞に穴でも開いていない限りはチェックバルブのようになって静脈内に空気がどんどん入るという状況はないと思うのですがどうでしょう。個人的には割と静脈性出血コントロールが難しいときは術中にすぐ上体を上げます。(前述の理由で静脈洞からの出血の場合はある程度出血部位をゼルフォームなどでpackingしてからにします。)結構30度ぐらい余裕で上げますが、特に問題が起こったことはありません。

ただ、だからと言って最初から30度も上げていると体位が取りづらかったり馬蹄形ヘッドレストを使用した手術だと体が尾側にズレ落ちたりするので結局初期状態としては15度ぐらいが無難かなというところです。

 

・Vertex down or up

vertexとは頭頂部のことで、頭位を水平位から持ち上げればvertex up、下げればvertex downとなります。ある程度は術中にも上体の上げ下げや自分の視軸を変えることで対応可能なのですが、自分が一番ニュートラルなやり易い姿勢の時に最良と思われる方向で病変が見えるようなvertexの位置を探します。(subfrontalにapproachする可能性があるときはややvertex downとして前頭葉が自重で前頭蓋底から離れる方向に力がかかるようにしてretractを減らしたり、MCA bifurcationの動脈瘤でdistal sylvian approachとして上に凸なM1をM2の間、頭側から確保したい時にはvertex upしたり…)

 

・顎を下げる(引く)

sylvian fissureを分ける場合の話ですが、顎を引いたほうがsylvian fissureが体軸の方向に寄るので若干側頭葉側の助手が入りやすくなります。

ただし、引きすぎて頸部の屈曲が強くなりすぎると静脈灌流が悪くなると言われているので、下顎と体幹部の間に2横指ぐらいは入る程度に留めておきます。

 

・回旋

sylvian fissureの剥離に関して言えば、最初distalを剥離していく時はあまり回さない(15-30度)方が側頭葉が自重で外側に落ち、sylvian fissureが垂直になるのでやり易いです。proximalに近づくにつれ少し回旋を強くした方がやり易くなります。A-comにapproachする場合、subfrontalから(本当に前方から)approachすると前頭葉のretractが強くなるため、sylvian fissureを開いてから45度ぐらい回旋させ、A1を辿って外側・尾側から見るイメージにするとretractが少なくて済みます。

 

・側屈

内視鏡下経鼻経蝶形骨洞下垂体腫瘍摘出術(eTSS)の際、鼻孔が患者の右側に立つ術者を向くように頭部を少し左に側屈させます。

 

 

後は思いついたら追記。

それにしても、大学病院だと常に何かしら仕事があって、「ブログを更新する暇があったらそっちをやろう」と考えてしまい更新できずにいました。市中病院の方が性に合っている気がする…

 

生存報告

 

ほんと最近更新してなくてすいません。

書こうと思ってたネタがいくつかあったと思うんですが…

 

末永く更新していくつもりはあるので気長にお待ちください。

けいれん発作

 脳外科の救急外来をやっていると頭痛や麻痺の患者ももちろん来るのですが、意外と多いのがけいれん発作が主訴の患者です。

 

けいれんの主な原因の1つであるてんかんは若年者と高齢者に多く、特に高齢化に伴い、けいれんで運ばれてくる高齢者が増えている印象です。

脳外科の病棟でもけいれんの対応で呼ばれることは多々あるかと思います。

 

 

ここでは救急外来にけいれんが主訴の患者が運ばれてきた場面を想定して考えてみましょう。

 

 

まず問題になるのが、失神との鑑別です。

 

「けいれんして倒れ、その後周囲の人の呼びかけに応答がなかったため救急要請。救急隊到着時は既に意識レベルは改善している」といった感じの病歴で、来院した時点では意識清明であり、けいれんの際に立位だったり座っていたりすると俄然怪しくなります。排尿後、飲酒後、心疾患の既往などもポイントです。心電図異常などあれば循環器のDrにコンサルトします。

致命的になり得る不整脈や消化管出血による血管内volume低下などなど、重篤な要因がなければ基本的には帰してOK。

原則失神発作には前兆があるはずなので、今後すーっと血の気が引く感じがした際などはすぐ横になるよう指導します。立位や座位のままでいると全脳が一過性に虚血となり、けいれんが起きます。逆に言えば、迷走神経反射などで倒れかかっている人を無理に倒れないように支えてしまうと良くないということですね。

 

 

来院時にもけいれん発作や意識障害が持続したり、共同偏視があるような場合は失神以外の原因を疑います。

(ちなみに、偏視は病側の対側向きです。出血や梗塞で病側を向くのとは逆になります。病側とは何かという話になりますが、焦点があって発作の首座となっている側という考えで良いかと思います。例えば左が焦点で発作が起きた場合、けいれんは右上下肢から始まったり右上下肢優位であったりし、失語もみられたりします。共同偏視は右向きであることが多いです。)

 

けいれんが持続している際は気道確保してVital確認したのちひとまずジアゼパム10㎎(適宜増減)を静注します。大抵はこれで止まります。場合によっては直後から覚醒し会話可能となることもあります。(そのまま寝てしまうこともあります。)

時々呼吸抑制が来るので、呼吸状態とSpO2は気にしておきます。少しSpO2が低下したとしても直ぐ戻ってくることがほとんどです。万が一呼吸が止まったとしても少しアンビューで押していれば戻ってきます。(静注直後が一番血中濃度が高く、次第に低下して覚醒してくるイメージ)

 

けいれん発作といっても持続性のものは臨床上は大きく分けて3種類あります。

全身に力が入った状態になる強直発作(この際呼吸も停止するためSpO2は低下しチアノーゼになり、見た目重篤感があります)、いわゆるガクガク全身を震わせるような間代発作、両者が混ざった強直・間代発作です。(泡を吹くのは強直時に分泌亢進もあって溜まった唾液を吐く間代期ですね。)

いずれにしても脳全体に異常な電気が広がっていることの表れ(全般発作)なので、ジアゼパムなどで抑制してあげればいいわけです。

 

 

平行して、採血で電解質異常などけいれんの原因となるものを探ります。

意外と多いのが低Na血症によるけいれんです。特に精神科疾患の既往がある患者の水中毒による低Naが多い印象です。この場合ジアゼパム静注後も意識の戻りが悪く、難治性で不穏な感じになります。(ゆっくり低Naを補正すると比較的速やかに意識は回復します)

 

 

また、落ち着いたら頭部CTで器質的な疾患も探っておきます。まれにけいれん発症のSAHなどもいるので…。

陳旧性の病変や腫瘍を疑うような影があれば症候性てんかん(器質的な異常があり、そこが焦点となって起こるてんかん)の可能性が高くなります。(正確には発作を慢性的に繰り返さないとてんかんの定義は満たしません。)画像上異常がなくても脳炎の既往なども症候性てんかんを疑う要因となります。

ちなみに、脳出血脳梗塞後、およそ1-2年前後で初発のてんかん発作が起きることが多いという印象です。

 

 

そうこうしているうちに意識レベルが改善し、清明となったら病状を説明して再発に関する注意点を説明し、帰宅にします。(施設により方針は異なるかと思います。)

 

 

特発性てんかん発作の可能性が高く初発であれば基本的には抗てんかん薬は処方しませんが、2度目以降の発作であったり症候性であったりした場合(今後も繰り返す可能性が高いと考えられた場合)は抗てんかん薬処方も検討します。

二次性全般化発作が疑われるような病歴が聴取できればカルバマゼピン少量からが第一選択になるかと思いますが、そうでなければ(必要があれば)レベチラセタムを処方することが個人的には多いです。(副作用には注意)

てんかん薬を処方した場合は副作用について説明し、極力早期にてんかんを診られる外来へ繋ぎます。

難治性である場合(抗てんかん薬を内服していても発作を繰り返す場合)はてんかん専門医に紹介すべきかと思います。

 

 

救急外来でしばらく待っても意識レベルが改善しない場合、病歴にもよりますが、入院を検討します。

けいれん重積発作が長時間続いていたことが想定された場合、意識の回復に数日かかったりします。また、けいれんは止まっていたとしても意識の戻りが悪い際には、無けいれん性てんかん重積状態の可能性もあるので脳波検査などもしながら追加治療を考慮します。(レベチラセタムやホスフェニトイン投与、持続鎮静など。)

 

 

おそらくけいれん発作は他科(小児科を除く)ではあまり見ないので、脳外科で診療をしていてけいれん発作を見ると初めは驚いてしまうかもしれません。

基本は前述の通りジアゼパム静注で対応になりますが、その背景として「いつでも気道確保できる」という自信は必要かと思います。本当に酷い時は挿管も必要になりますので。

何事も慣れが大事ですね。

 

 

では今回はこの辺で。

( 偽発作について言及し忘れたのでまた今度。)

 

正常圧水頭症2

色々あって更新が滞っております。

 

今回は正常圧水頭症の手術について。(普段より多少一般向け)

 

 

tap testなどにより、髄液を脳脊髄腔から逃がすことで症状が改善するという可能性が高いことが分かれば、基本的にはシャント手術を行います。

 

一般的な方法としてはV-Pシャント術(ventriculo-peritoneal shunt、脳室-腹腔短絡術)とL-Pシャント術(lumbar-peritoneal shunt、腰椎-腹腔短絡術)があります。

V-Aシャント術(ventriculo-atrial shunt、脳室-心房短絡術)や閉塞性水頭症に対する内視鏡による第3脳室底開窓術などもありますが、V-Aシャントは上2つに比べて一般的でないのと、ここではNPHの話をしているのでこれらは扱いません。

 

 

以前はV-Pシャントがメインでしたが、L-Pシャントが考案されてから年々施行件数が増え、現在ではL-Pシャントの方が多いようです。

 

どちらも「脳脊髄液を腹腔に流すルート(シャント)を作る」という発想は変わりません。ちなみに、腹腔に流れた髄液は腹膜や腸間膜やらから吸収されるので問題ありません。

皮下にトンネルを作成し、V-Pシャントでは脳室から前頭部、耳の後ろを回って側頸部、前胸部、腹部とチューブを通します。

一方L-Pシャントでは腰部脊柱管から腰椎の隙間を通り腰背部、側腹部、腹部とチューブを通します。

 

単なるチューブを通しただけだと髄液が流れ過ぎ、あっという間に低髄圧になってしまうので、途中にバルブを介します。

これは髄液の流れる量を圧で規定するもので、チューブと同じく皮下に埋め込みますが外から専用の磁石やデバイスで圧の調整が出来ます。術後に症状の改善具合や低髄圧症状をみながら調整します。

 

バルブの位置としては、V-Pシャントでは頭部皮下(burr holeから頭頂結節の間あたり)、L-Pシャントでは腰背部か側腹部に入れることが多いかと思います。

いずれも外から目立たず、日常生活に支障のない位置になっています。

よほど痩せていなければ、外から見ただけじゃ分からないようになります。

 

 

V-PシャントとL-Pシャントを比較してみましょう。

 

V-Pシャントのメリット

・脳室から髄液を抜くので水頭症解除効果が確実

・閉塞性水頭症でもOK

・腰椎圧迫骨折や脊柱管狭窄症など高齢者に多い腰椎疾患があっても施行可能

V-Pシャントのデメリット

全身麻酔が必要

・シャント経路が長い(トンネル作成が少し大変)

・皮下トンネル作成時の気胸のリスク

・脳を穿刺することによるリスク

L-Pシャントのメリット

・腰椎麻酔で出来る

・シャント経路が短い

・脳を刺さなくて済む

L-Pシャントのデメリット

・腰椎疾患があると施行出来ない場合がある

・慢性硬膜下血腫が増えるというデータあり

・腰椎棘突起に挟まれてチューブ断裂の報告あり

・閉塞性水頭症には無意味

 

 

個人的にはやはり腰椎麻酔で可能でより侵襲が少ないL-Pシャント firstとし、施行出来ない・問題がある場合にV-Pシャントというのが良いような気がしています。

 

 

具体的な手術手順は施設によって相当バリエーションがあると思われるので詳細は省きます。

 

簡単に今の施設のstepを説明すると、

L-Pシャント

1.腰椎穿刺、lumbar tube挿入

2.腹部開創、側腹部の中継点にpasserを通しperitoneal tubeを通す

3.中継点から腰部に同じくperitoneal tubeを通す

4.腹腔側から長さを規定していき、バルブの位置を決めてtubeをそれぞれ切断、接続

5.腹部操作に移り腹腔にperitoneal tubeを入れる

 

V-Pシャント

1.穿頭

2.頭頂結節やや後方の中継点から腹部創までpasserを通しperitoneal tubeを通す

3.中継点から穿頭部に同じくperitoneal tubeを通す

4.腹腔側から長さを決めてバルブの位置決め、peritoneal tubeを切断して接続

5.脳室穿刺、脳室tubeとバルブをL字コネクター介して接続

6.同時に腹腔にtube入れる

 

まあやってることはほぼ同じですね。

 

 

シャントの手術は細かいところに後々シャント不全を引き起こすチェック項目(地雷)があって、1stepごとにそれらのリスクを全て排除していく(避けていく)イメージです。

そういった細かいことの積み重ねが成功率・完成度を高めるポイントになるかと思います。

 

慣れると手術時間は25-35分程度になります。

以上!

 

 

 

10月異動でばたばたしています。

症例は溜めずにこまめにまとめといた方が良いですよ…

ではでは。