けいれん発作

 脳外科の救急外来をやっていると頭痛や麻痺の患者ももちろん来るのですが、意外と多いのがけいれん発作が主訴の患者です。

けいれんの主な原因の1つであるてんかんは若年者と高齢者に多く、特に高齢化に伴い、けいれんで運ばれてくる高齢者が増えている印象です。

脳外科の病棟でもけいれんの対応で呼ばれることは多々あるかと思います。

ここでは救急外来にけいれんが主訴の患者が運ばれてきた場面を想定して考えてみましょう。

まず問題になるのが、失神との鑑別です。

「けいれんして倒れ、その後周囲の人の呼びかけに応答がなかったため救急要請。救急隊到着時は既に意識レベルは改善している」といった感じの病歴で、来院した時点では意識清明であり、けいれんの際に立位だったり座っていたりすると俄然失神が疑わしくなります。排尿後、飲酒後、心疾患の既往などもポイントです。心電図異常などあれば循環器のDrにコンサルトします。

致命的になり得る不整脈や消化管出血による血管内volume低下などなど、重篤な要因がなければ基本的には帰してOK。

失神発作には前兆があることが多いと思うので、今後すーっと血の気が引く感じがした際などはすぐ横になるよう指導します。立位や座位のままでいると全脳が一過性に虚血となり、けいれんが起きます。逆に言えば、迷走神経反射などで倒れかかっている人を無理に倒れないように支えてしまうと良くないということですね。

来院時にもけいれん発作や意識障害が持続したり、共同偏視があるような場合は失神以外の原因を疑います。

（ちなみに、偏視は病側の対側向きです。出血や梗塞で病側を向くのとは逆になります。病側とは何かという話になりますが、焦点があって発作の首座となっている側という考えで良いかと思います。例えば左が焦点で発作が起きた場合、けいれんは右上下肢から始まったり右上下肢優位であったりし、失語もみられたりします。共同偏視は右向きであることが多いです。）

けいれんが持続している際は気道確保してVital確認したのちひとまずジアゼパム10㎎（適宜増減）を静注します。大抵はこれで止まります。場合によっては直後から覚醒し会話可能となることもあります。（そのまま寝てしまうこともあります。）

時々呼吸抑制が来るので、呼吸状態とSpO2は気にしておきます。少しSpO2が低下したとしても直ぐ戻ってくることがほとんどです。万が一呼吸が止まったとしても少しアンビューで押していれば戻ってきます。（静注直後が一番血中濃度が高く、次第に低下して覚醒してくるイメージ）

けいれん発作といっても持続性のものは臨床上は大きく分けて3種類あります。

全身に力が入った状態になる強直発作（この際呼吸も停止するためSpO2は低下しチアノーゼになり、見た目重篤感があります）、いわゆるガクガク全身を震わせるような間代発作、両者が混ざった強直・間代発作です。（泡を吹くのは強直時に分泌亢進もあって溜まった唾液を吐く間代期ですね。）

いずれにしても脳全体に異常な電気が広がっていることの表れ（全般発作）なので、ジアゼパムなどで抑制してあげればいいわけです。

平行して、採血で電解質異常などけいれんの原因となるものを探ります。

意外と多いのが低Na血症によるけいれんです。特に精神科疾患の既往がある患者の水中毒による低Naが多い印象です。この場合ジアゼパム静注後も意識の戻りが悪く、難治性で不穏な感じになります。（入院させてゆっくり低Naを補正すると比較的速やかに意識は回復します）

また、けいれんが落ち着いたら頭部CTで器質的な疾患も探っておきます。まれにけいれん発症のSAHなどもいるので…。

陳旧性の病変や腫瘍を疑うような影があれば症候性てんかん（器質的な異常があり、そこが焦点となって起こるてんかん）の可能性が高くなります。（正確には発作を慢性的に繰り返さないとてんかんの定義は満たしません。）画像上異常がなくても脳炎の既往なども症候性てんかんを疑う要因となります。

ちなみに、脳出血や脳梗塞後、およそ1-2年前後で初発のてんかん発作が起きることが多いという印象です。

そうこうしているうちに意識レベルが改善し、清明となったら病状を説明して再発に関する注意点を説明し、帰宅にします。（施設により方針は異なるかと思います。）

特発性てんかん発作の可能性が高く初発であれば基本的には抗てんかん薬は処方しませんが、2度目以降の発作であったり症候性であったりした場合（今後も繰り返す可能性が高いと考えられた場合）は抗てんかん薬処方も検討します。

二次性全般化発作が疑われるような病歴が聴取できればカルバマゼピン少量からが第一選択になるかと思いますが、そうでなければ（必要があれば）レベチラセタムを処方することが個人的には多いです。（副作用には注意）

抗てんかん薬を処方した場合は副作用について説明し、極力早期にてんかんを診られる外来へ繋ぎます。

難治性である場合（抗てんかん薬を内服していても発作を繰り返す場合）はてんかん専門医に紹介すべきかと思います。

救急外来でしばらく待っても意識レベルが改善しない場合、病歴にもよりますが、入院を検討します。

けいれん重積発作が長時間続いていたことが想定された場合、意識の回復に数日かかったりします。また、けいれんは止まっていたとしても意識の戻りが悪い際には、無けいれん性てんかん重積状態（NCSE）の可能性もあるので脳波検査などもしながら追加治療を考慮します。（レベチラセタムやホスフェニトイン投与、持続鎮静など。）

おそらくけいれん発作は他科（小児科を除く）ではあまり見ないので、脳外科で診療をしていてけいれん発作を見ると初めは驚いてしまうかもしれません。

基本は前述の通りジアゼパム静注で対応になりますが、その背景として「いつでも気道確保できる」という自信は必要かと思います。本当に酷い時は挿管も必要になりますので。

何事も慣れが大事ですね。

では今回はこの辺で。

（ 偽発作について言及し忘れたのでまた今度。）

正常圧水頭症2

色々あって更新が滞っております。

今回は正常圧水頭症の手術について。（普段より多少一般向け）

tap testなどにより、髄液を脳脊髄腔から逃がすことで症状が改善するという可能性が高いことが分かれば、基本的にはシャント手術を行います。

一般的な方法としてはV-Pシャント術（ventriculo-peritoneal shunt、脳室-腹腔短絡術）とL-Pシャント術（lumbar-peritoneal shunt、腰椎-腹腔短絡術）があります。

V-Aシャント術（ventriculo-atrial shunt、脳室-心房短絡術）や閉塞性水頭症に対する内視鏡による第3脳室底開窓術などもありますが、V-Aシャントは上2つに比べて一般的でないのと、ここではNPHの話をしているのでこれらは扱いません。

以前はV-Pシャントがメインでしたが、L-Pシャントが考案されてから年々施行件数が増え、現在ではL-Pシャントの方が多いようです。

どちらも「脳脊髄液を腹腔に流すルート（シャント）を作る」という発想は変わりません。ちなみに、腹腔に流れた髄液は腹膜や腸間膜やらから吸収されるので問題ありません。

皮下にトンネルを作成し、V-Pシャントでは脳室から前頭部、耳の後ろを回って側頸部、前胸部、腹部とチューブを通します。

一方L-Pシャントでは腰部脊柱管から腰椎の隙間を通り腰背部、側腹部、腹部とチューブを通します。

単なるチューブを通しただけだと髄液が流れ過ぎ、あっという間に低髄圧になってしまうので、途中にバルブを介します。

これは髄液の流れる量を圧で規定するもので、チューブと同じく皮下に埋め込みますが外から専用の磁石やデバイスで圧の調整が出来ます。術後に症状の改善具合や低髄圧症状をみながら調整します。

バルブの位置としては、V-Pシャントでは頭部皮下（burr holeから頭頂結節の間あたり）、L-Pシャントでは腰背部か側腹部に入れることが多いかと思います。

いずれも外から目立たず、日常生活に支障のない位置になっています。

よほど痩せていなければ、外から見ただけじゃ分からないようになります。

V-PシャントとL-Pシャントを比較してみましょう。

V-Pシャントのメリット

・脳室から髄液を抜くので水頭症解除効果が確実

・閉塞性水頭症でもOK

・腰椎圧迫骨折や脊柱管狭窄症など高齢者に多い腰椎疾患があっても施行可能

V-Pシャントのデメリット

・全身麻酔が必要

・シャント経路が長い（トンネル作成が少し大変）

・皮下トンネル作成時の気胸のリスク

・脳を穿刺することによるリスク

L-Pシャントのメリット

・腰椎麻酔で出来る

・シャント経路が短い

・脳を刺さなくて済む

L-Pシャントのデメリット

・腰椎疾患があると施行出来ない場合がある

・慢性硬膜下血腫が増えるというデータあり

・腰椎棘突起に挟まれてチューブ断裂の報告あり

・閉塞性水頭症には無意味

個人的にはやはり腰椎麻酔で可能でより侵襲が少ないL-Pシャント firstとし、施行出来ない・問題がある場合にV-Pシャントというのが良いような気がしています。

具体的な手術手順は施設によって相当バリエーションがあると思われるので詳細は省きます。

簡単に今の施設のstepを説明すると、

L-Pシャント

1．腰椎穿刺、lumbar tube挿入

2．腹部開創、側腹部の中継点にpasserを通しperitoneal tubeを通す

3．中継点から腰部に同じくperitoneal tubeを通す

4．腹腔側から長さを規定していき、バルブの位置を決めてtubeをそれぞれ切断、接続

5．腹部操作に移り腹腔にperitoneal tubeを入れる

V-Pシャント

1．穿頭

2．頭頂結節やや後方の中継点から腹部創までpasserを通しperitoneal tubeを通す

3．中継点から穿頭部に同じくperitoneal tubeを通す

4．腹腔側から長さを決めてバルブの位置決め、peritoneal tubeを切断して接続

5．脳室穿刺、脳室tubeとバルブをL字コネクター介して接続

6．同時に腹腔にtube入れる

まあやってることはほぼ同じですね。

シャントの手術は細かいところに後々シャント不全を引き起こすチェック項目（地雷）があって、1stepごとにそれらのリスクを全て排除していく（避けていく）イメージです。

そういった細かいことの積み重ねが成功率・完成度を高めるポイントになるかと思います。

慣れると手術時間は25-35分程度になります。

以上！

10月異動でばたばたしています。

症例は溜めずにこまめにまとめといた方が良いですよ…

ではでは。

正常圧水頭症1

未だ触れていなかった特発性正常圧水頭症（iNPH：idiopathic normal pressure hydrocephalus）について。

最近知名度が上がり、紹介で外来に来ることも多くなった特発性正常圧水頭症。

意外と病態は分かっていないことが多いです。（脳脊髄液循環がそもそもはっきりとは分かっていないので。）

以下に挙げる、いわゆる水頭症の3徴が有名です。

①歩行障害

「最近だんだん歩きにくくなってきた」というのが主訴になることが多いです。典型的には、椅子から立ち上がるのが上手くいかず（立ち上がろうとして勢いをつけるも足りずにまた後ろに座ってしまう）、立った姿勢は脚がwide baseで、両脚共に小刻みに出しながらの歩行になります。また、方向転換もスムーズにいきません。

パーキンソニズムを呈する疾患や腰からくる歩行障害との鑑別が問題になります。

②尿失禁

切迫性尿失禁（尿意を感じるとトイレまで間に合わず直ぐに漏らしてしまう）が見られます。男性だと前立腺肥大症で頻尿＋歩行障害でトイレに間に合わない、というパターンとの鑑別が難しいことがあります。さらに進行すると尿意まで感じずに失禁するようになります。

③認知症

記銘力は保たれることが多く、どちらかというと前頭葉障害が見られます。ぼんやりして発動性が低下するようなイメージです。目がとろんとした感じになり、数を見るとなんとなく目つきで分かるようになってきます。（逆に、シャント手術後に家族が「目つきが良くなった」と言うことが多い）

進行すると食事も摂れなくなり、無為状態になります。

きれいに3徴揃うことはさほど多くないです。この中のいくつか（歩行障害はあって欲しい）＋以下の画像所見があると、iNPHが疑わしいということになります。

・側脳室の拡大

・シルビウス裂の開大

・高位円蓋部の脳溝狭小化

・不均等な脳溝の拡大

上から3つが揃った脳を冠状断でみると、側脳室体部の断面が通常よりも縦に切れ上がったように見えます。（iNPHの特徴的な画像）

症状や画像所見でiNPH疑いを引っ掛けたら、基本的にはtap test（腰から髄液を30-40ml抜く）を行います。ついでに髄圧、髄液所見とQueckenstedt test（不要?）を見ておきます。

反応が良い人だと髄液をある程度抜いた時点で「頭がすっきりしてきた」「頭の中のもやが晴れた」という訴えがあったりします。

後は、直後からスムーズに起き上がれるようになったり、すいすい歩けるようになったり、受け答えがしっかりするようになったり。そこまでの反応がなくても自覚症状が改善していたり、家族から見て何か改善点があったりすればシャント手術を検討します。（客観的な指標としてはHDS-R、MMSE、TUG testなどが用いられますが、一番大事なのは自覚症状ではないかと思います。）

tap testは偽陰性も多いので、明らかにiNPH疑いであってtap testで陰性（改善なし）だった場合はspinal drainageをして反応をみる、ということもします。これでも改善がなければ別の疾患を疑った方が良いかもしれません。

iNPHは知名度が上がってきたとは言えもちろん未だ見逃されていることも多いです。

比較的簡単なシャント手術で明らかにADLが改善する人がいるので、きちんとpick upして手術を勧めたいところです。

次回の手術編へ。

創傷治癒について

創傷治癒というテーマで色々考えてみます。

創治癒の考え方に関しては、私は夏井睦先生の理論が一番理に適っていると思っているので日ごろ参考にしています。知らない方は調べて一度その理論に耳を傾けてみてください。Web pageに治療例も豊富に載ってます。

まだ毎日創部を消毒とかしてる病院ってあるんですかね。（とちょっと煽ってみる）

以降の内容をどう取るかは各自の判断でお願いします。

創が治癒する条件として、

①創縁の面同士が新鮮な状態である（不良肉芽で覆われていたり間に異物が入っていたりしない）

②ある程度の圧力で密着している状態で十分な期間固定される（その期間はDM、ステロイド使用中など創傷治癒を遅らせる因子があれば長くなる）

③固定されている期間、十分な血流が保たれている（白血球、線維芽細胞が十分量到達している）

④初期の創縁内にいる細菌の絶対数がある基準より少ない（その基準は血流が乏しかったり、異物があれば低くなる　その基準より多いと感染が成立し治癒が遅延する）

が挙げられるかと思います。

これを踏まえた上で、よくある創傷治癒遅延につながりそうな状況とその際の正しいと思われる対応を挙げてみます。

・離開創を再縫合する場合

何らかの原因で離開した創は既に不良肉芽で覆われていたりして創面から出血もほとんどしていないような状態であることが多いかと思います。そういった赤みがなく血も通っていなさそうな、元気のない創面同士を接触させてもなかなか治癒しません。

こういう場合は創面をトリミングして新鮮な面を出してからあまり阻血にならないようにバイトとピッチを大き目に取って再縫合し、抜糸までの期間を長めに取ります。

・屋外で転倒して出来た挫創を縫合する場合

この場合創内に異物および細菌が多数入り込んでいると考えないといけません。まずキシロカインなどで局所麻酔（創面から注射）し、十分な量の生食で創内を洗います。異物を除去し、細菌の絶対数が減ればOKです。創内の消毒は細胞障害により創の治癒を遅延させるのでしません。そもそも顔面・頭部はもともと血流が豊富なので、ちょっとやそっとでは感染なんて起こりません。腹部と違って頭皮はほとんど動かないので、その状態で創縁をきれいに合わせて縫合さえすれば1週間弱で治ります。抗生剤も不要です。（破傷風トキソイドはまた別の話）

・創と創が合流してT字になっている部分を縫合する場合

阻血になりやすいので注意が必要です。T字の部分に不要にテンションがかからないよう、皮膚に余裕が出るよう周囲を上手く縫合して寄せていきます。T字の部分は普段より緩めに縫合するぐらいで良いと思います。

術直前の抗生剤投与も細菌の絶対数を減らしたりする意味で重要ですね。

術後の包交についてですが、基本的には創縁からの出血がなければガーゼで覆ったりもせず放置で良いのだと思います。

本当は被覆材を使って湿潤に保ちたいところなのですが、髪の毛があってなかなかそうもいかないので…。

時々痂疲が創内に出来て治癒の妨げになったりするのでそれは除去したり、汚かったら生食で少し洗ったりしてきれいにしておけばOKです。なんなら入浴して洗髪してもらいましょう。前述の通り毎日消毒などしなくても感染なんてしません。そもそも創を上から消毒したところで一時的に無菌になったとしても直ぐ毛穴から常在菌が出てきて表皮を覆うので無意味です。（むしろ常在菌はバリアーの役も果たすので害しかないかも。）

当然ながらエビデンスもない術後の抗生剤は原則不要です。

脳室・脳槽ドレーンが入っていても基本的には考え方は同様です。1日1回の消毒に大きな意味があるとは思えません。痂疲、血餅を除去して清潔を保っておけば十分です。ドレーン刺入部から細菌が入り込んで髄膜炎になりそうな印象があるかと思いますが、それで髄膜炎になった経験はほぼありません。

皮下に入れるドレーンは、術後数日の皮下に貯留する浸出液を排出する意図で入れるものなので排液量をみて少なくなっていれば抜去します。

創下に液が貯留すると創部にテンションがかかって創傷治癒遅延・離開の原因になったり、細菌の繁殖する温床となったりするので、これを防ぐ目的ですね。

言い忘れていましたが細菌＋dead spaceで感染成立という概念も大事です。例えば腹部から脂肪を採取したりした際に、そのまま皮膚だけ縫うと皮下にdead spaceが生じ、そこに浸出液が溜まって万が一細菌が混入したりすると感染が成立します。

正しい対策としては、

吸収糸で脂肪同士を縫ってdead spaceをなくす

and

ドレーンを入れて浸出液を排出する

となります。（創部が小さければドレーンは不要なこともあります）

浸出液を出しているうちに癒着が起こりdead spaceが減少するのを待つ訳です。

ドレーンについてはまたこれで一記事書けそうなのでまたの機会に。

あまりまとまりがなかったですが、以上です。

ではでは。