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脳外科医の思うこと

20代脳外科レジデントによるブログ。病気のことや手術のことについて語ります。

勉強の仕方

 

別に脳外科に限った話ではないんですが。

 

ある物事について調べたい、勉強したいと思ったときにどうするかという話です。

受験勉強の仕方としても通じるものがある話かと思います。

 

要点は簡単で、まず全体をなんとなく把握してゲシュタルトを確立してから詳細を詰めていく、という方法です。

 

これはもはや何かをinputする時、練習する時、極めていく時全てに共通することで、「学び」における原則と言っても過言ではないかもしれません。

 

木を見て森を見ずにならないよう、まず森を見渡してその広さ、どの辺りにどんな木があるかを把握してから木をじっくり見ていこうという訳です。

木を1本1本見ていくうちに徐々に森の全貌が見えてくる、といった手順もなくはないですが(全体像が広大すぎて結果的にそうなってしまうことも多いですが)、効率が違います。要領よく行くのであれば全体からです。

 

 

例え話ばかりしていてもあれなので、ある程度具体的な話にしてみます。

 

何かについて学ぼうと思ったら、まずググって一般の人向けの情報をざっと読みます。1つの情報源だとその内容にもよりますが偏っている(間違っている)可能性があるのでとにかく多くに目を通します。画像検索もまとまった情報が得られることが多いです。

 

次に、その内容が載っていそうな教科書を並べ、片っ端からその内容の部分だけ読んでいきます。ひとつに固執しない点が大事で、8割ぐらいの理解で良いので次に行きます。すると、それぞれの情報源の共通項が見えてきます。何度も出てくる内容はその調べようとしていることの本質です。(先ほどゲシュタルトを確立する、と表現した部分。)数をあたることによってそれを実感することが出来ます。自分の中でシステマティックレビューをする訳ですね。

一番大事な情報が入ったところで、あればreview的な文献に目を通します。up to dateでも良いです。いきなり読むよりも大事な部分を精読するようなメリハリのある読み方が出来るはずです。

最後に、自分で調べた内容をまとめます。自分の場合はevernoteを活用していますが形式は何でもいいと思います。outputすることで自分の使える知識になります。

 

勉強の仕方は人それぞれだと思いますが、漫然と勉強するのではなく、ちょっとしたことを心掛けて効率よく知識を吸収していきましょう。

 

術中体位・頭位

脳外科はおそらく、他の外科と比べて、手術室で行う術前の準備が最も大事な科です。

 

他の科との一番の違いは、他部位(腹部など)と比較して頭部は術野が狭く、術野に現れる構造物の可動性が低い点にあります。すると、ある病変部に辿り着きたい場合、そこへ到達できるルートが自然と限られてくるので、体位・頭位を間違えると非常に手術がやりにくくなります。(極端な場合手術遂行が不可能となります。)

 

ちなみに、ある体位・頭位が最良だったかどうかは手術が終わってみないと分かりません。特に困難や障害なく目的を達せられたのならその体位・頭位で正解(少なくとも間違ってはいなかった)ということです。

微妙な角度の違いで手術のやり易さに大きな差が出ますが、術者の好みや個人差もありますし、その辺の微妙な違いは実際に自分が術者となって執刀しないとなかなか実感としては身に付かないと思います。

術前に最良の体位・頭位を取ることはそう簡単なことではないですが、一応原則というものはあるのでそれを挙げていってみます。(流派により様々な意見があるとは思いますが…)

 

・仰臥位か側臥位か(あるいは腹臥位か)

approach routeに従って頸部に無理のかからない体位にします。頭部の回旋が強くなるようなら、ある程度までは肩の下に枕を入れて半側臥位気味にすることで対応し、それでもだめなら側臥位です。後頭蓋窩、後頸部は基本腹臥位。

 

・3点ピン固定か馬蹄形ヘッドレスト

全身麻酔でマイクロ顕微鏡を入れるような手術では3点ピン固定が原則です。また、手術時間が長くなりそうな時も3点ピンです。(馬蹄だと褥瘡リスク+)

局所麻酔で行う穿頭術は原則馬蹄形ヘッドレストです。緊急で大開頭をする手術もそんなに時間はかからないので馬蹄で行います。

3点ピンを打つ位置は未だに最善手を模索中です。hair line内に3点とも収めるポリシーを持つ人や気にしない人、2点の側を後方にしたり前方にしたりとかなり人によります。要は骨の薄い場所には打たず、しっかり頭部が固定されていて、手術中に邪魔にならなければ良いのだと思います。

 

・上体をやや挙上する

具体的には15度ぐらいでしょうか。これにより頭部の静脈圧が低くなり、静脈灌流が良くなって、静脈性の出血コントロールが(水平と比較して)容易となります。上体を上げ過ぎて静脈圧が大気圧より低くなると静脈内に空気を引き込み空気塞栓を作ると言われていますが、静脈洞に穴でも開いていない限りはチェックバルブのようになって静脈内に空気がどんどん入るという状況はないと思うのですがどうでしょう。個人的には割と静脈性出血コントロールが難しいときは術中にすぐ上体を上げます。(前述の理由で静脈洞からの出血の場合はある程度出血部位をゼルフォームなどでpackingしてからにします。)結構30度ぐらい余裕で上げますが、特に問題が起こったことはありません。

ただ、だからと言って最初から30度も上げていると体位が取りづらかったり馬蹄形ヘッドレストを使用した手術だと体が尾側にズレ落ちたりするので結局初期状態としては15度ぐらいが無難かなというところです。

 

・Vertex down or up

vertexとは頭頂部のことで、頭位を水平位から持ち上げればvertex up、下げればvertex downとなります。ある程度は術中にも上体の上げ下げや自分の視軸を変えることで対応可能なのですが、自分が一番ニュートラルなやり易い姿勢の時に最良と思われる方向で病変が見えるようなvertexの位置を探します。(subfrontalにapproachする可能性があるときはややvertex downとして前頭葉が自重で前頭蓋底から離れる方向に力がかかるようにしてretractを減らしたり、MCA bifurcationの動脈瘤でdistal sylvian approachとして上に凸なM1をM2の間、頭側から確保したい時にはvertex upしたり…)

 

・顎を下げる(引く)

sylvian fissureを分ける場合の話ですが、顎を引いたほうがsylvian fissureが体軸の方向に寄るので若干側頭葉側の助手が入りやすくなります。

ただし、引きすぎて頸部の屈曲が強くなりすぎると静脈灌流が悪くなると言われているので、下顎と体幹部の間に2横指ぐらいは入る程度に留めておきます。

 

・回旋

sylvian fissureの剥離に関して言えば、最初distalを剥離していく時はあまり回さない(15-30度)方が側頭葉が自重で外側に落ち、sylvian fissureが垂直になるのでやり易いです。proximalに近づくにつれ少し回旋を強くした方がやり易くなります。A-comにapproachする場合、subfrontalから(本当に前方から)approachすると前頭葉のretractが強くなるため、sylvian fissureを開いてから45度ぐらい回旋させ、A1を辿って外側・尾側から見るイメージにするとretractが少なくて済みます。

 

・側屈

内視鏡下経鼻経蝶形骨洞下垂体腫瘍摘出術(eTSS)の際、鼻孔が患者の右側に立つ術者を向くように頭部を少し左に側屈させます。

 

 

後は思いついたら追記。

それにしても、大学病院だと常に何かしら仕事があって、「ブログを更新する暇があったらそっちをやろう」と考えてしまい更新できずにいました。市中病院の方が性に合っている気がする…

 

生存報告

 

ほんと最近更新してなくてすいません。

書こうと思ってたネタがいくつかあったと思うんですが…

 

末永く更新していくつもりはあるので気長にお待ちください。

けいれん発作

 脳外科の救急外来をやっていると頭痛や麻痺の患者ももちろん来るのですが、意外と多いのがけいれん発作が主訴の患者です。

 

けいれんの主な原因の1つであるてんかんは若年者と高齢者に多く、特に高齢化に伴い、けいれんで運ばれてくる高齢者が増えている印象です。

脳外科の病棟でもけいれんの対応で呼ばれることは多々あるかと思います。

 

 

ここでは救急外来にけいれんが主訴の患者が運ばれてきた場面を想定して考えてみましょう。

 

 

まず問題になるのが、失神との鑑別です。

 

「けいれんして倒れ、その後周囲の人の呼びかけに応答がなかったため救急要請。救急隊到着時は既に意識レベルは改善している」といった感じの病歴で、来院した時点では意識清明であり、けいれんの際に立位だったり座っていたりすると俄然怪しくなります。排尿後、飲酒後、心疾患の既往などもポイントです。心電図異常などあれば循環器のDrにコンサルトします。

致命的になり得る不整脈や消化管出血による血管内volume低下などなど、重篤な要因がなければ基本的には帰してOK。

原則失神発作には前兆があるはずなので、今後すーっと血の気が引く感じがした際などはすぐ横になるよう指導します。立位や座位のままでいると全脳が一過性に虚血となり、けいれんが起きます。逆に言えば、迷走神経反射などで倒れかかっている人を無理に倒れないように支えてしまうと良くないということですね。

 

 

来院時にもけいれん発作や意識障害が持続したり、共同偏視があるような場合は失神以外の原因を疑います。

(ちなみに、偏視は病側の対側向きです。出血や梗塞で病側を向くのとは逆になります。病側とは何かという話になりますが、焦点があって発作の首座となっている側という考えで良いかと思います。例えば左が焦点で発作が起きた場合、けいれんは右上下肢から始まったり右上下肢優位であったりし、失語もみられたりします。共同偏視は右向きであることが多いです。)

 

けいれんが持続している際は気道確保してVital確認したのちひとまずジアゼパム10㎎(適宜増減)を静注します。大抵はこれで止まります。場合によっては直後から覚醒し会話可能となることもあります。(そのまま寝てしまうこともあります。)

時々呼吸抑制が来るので、呼吸状態とSpO2は気にしておきます。少しSpO2が低下したとしても直ぐ戻ってくることがほとんどです。万が一呼吸が止まったとしても少しアンビューで押していれば戻ってきます。(静注直後が一番血中濃度が高く、次第に低下して覚醒してくるイメージ)

 

けいれん発作といっても持続性のものは臨床上は大きく分けて3種類あります。

全身に力が入った状態になる強直発作(この際呼吸も停止するためSpO2は低下しチアノーゼになり、見た目重篤感があります)、いわゆるガクガク全身を震わせるような間代発作、両者が混ざった強直・間代発作です。(泡を吹くのは強直時に分泌亢進もあって溜まった唾液を吐く間代期ですね。)

いずれにしても脳全体に異常な電気が広がっていることの表れ(全般発作)なので、ジアゼパムなどで抑制してあげればいいわけです。

 

 

平行して、採血で電解質異常などけいれんの原因となるものを探ります。

意外と多いのが低Na血症によるけいれんです。特に精神科疾患の既往がある患者の水中毒による低Naが多い印象です。この場合ジアゼパム静注後も意識の戻りが悪く、難治性で不穏な感じになります。(ゆっくり低Naを補正すると比較的速やかに意識は回復します)

 

 

また、落ち着いたら頭部CTで器質的な疾患も探っておきます。まれにけいれん発症のSAHなどもいるので…。

陳旧性の病変や腫瘍を疑うような影があれば症候性てんかん(器質的な異常があり、そこが焦点となって起こるてんかん)の可能性が高くなります。(正確には発作を慢性的に繰り返さないとてんかんの定義は満たしません。)画像上異常がなくても脳炎の既往なども症候性てんかんを疑う要因となります。

ちなみに、脳出血脳梗塞後、およそ1-2年前後で初発のてんかん発作が起きることが多いという印象です。

 

 

そうこうしているうちに意識レベルが改善し、清明となったら病状を説明して再発に関する注意点を説明し、帰宅にします。(施設により方針は異なるかと思います。)

フェノバルビタール100㎎を筋注することもあります(てんかん発作直後は再発しやすいのでその予防目的)。

 

特発性てんかん発作の可能性が高く初発であれば基本的には抗てんかん薬は処方しませんが、2度目以降の発作であったり症候性であったりした場合(今後も繰り返す可能性が高いと考えられた場合)は抗てんかん薬処方も検討します。

二次性全般化発作が疑われるような病歴が聴取できればカルバマゼピン少量からが第一選択になるかと思いますが、そうでなければ(必要があれば)レベチラセタムを処方することが個人的には多いです。

てんかん薬を処方した場合は副作用について説明し、極力早期にてんかんを診られる外来へ繋ぎます。

難治性である場合(抗てんかん薬を内服していても発作を繰り返す場合)はてんかん専門医に紹介すべきかと思います。

 

 

救急外来でしばらく待っても意識レベルが改善しない場合、病歴にもよりますが、入院を検討します。

けいれん重積発作が長時間続いていたことが想定された場合、意識の回復に数日かかったりします。また、けいれんは止まっていたとしても意識の戻りが悪い際には、無けいれん性てんかん重積状態の可能性もあるので脳波検査などもしながら追加治療を考慮します。(ホスフェニトイン投与、持続鎮静など。)

 

 

おそらくけいれん発作は他科(小児科を除く)ではあまり見ないので、脳外科で診療をしていてけいれん発作を見ると初めは驚いてしまうかもしれません。

基本は前述の通りジアゼパム静注で対応になりますが、その背景として「いつでも気道確保できる」という自信は必要かと思います。本当に酷い時は挿管も必要になりますので。

何事も慣れが大事ですね。

 

 

では今回はこの辺で。

( 偽発作について言及し忘れたのでまた今度。)