脳外科医の思うこと

脳外科レジデントによるブログ。病気のことや手術のことについて語ります。

前頭洞の処理

 

basal interhemispheric approachなどで解放されることがある前頭洞ですが、うまく処理しないとその後に髄膜炎・脳膿瘍などをきたして大変なことになることがあります。

今回はその辺りを扱ってみたいと思います。

 

 

前頭洞は副鼻腔の1つで、鼻前頭管という管を通して中鼻道に開口しています。

前提として、前頭洞内面は(というか副鼻腔全部)粘膜で裏打ちされており、粘膜は粘液を産生しています。

通常副鼻腔内は無菌で、粘液は中鼻道に排出されることになりますが、何らかの原因で鼻前頭管(比較的細くて長いので詰まりやすい)が閉塞すると、粘液がたまり、嚢胞ができ、そこに感染が成立すると前頭洞炎になります。

これが頭蓋内に波及することで髄膜炎脳炎、脳膿瘍になるわけです。

 

ということで、開頭手術で前頭洞が解放された場合、「排出路がなく行き場を失った粘液が硬膜付近に貯留する」という状況に陥らないように再建することに留意しないといけません。(こういう状況が作られてしまった場合、感染が成立し頭蓋内に波及して脳膿瘍になるのは時間の問題です)

 

処理方法に関して、色々と報告はあるようですが原則は上記です。

 

いくつか見ていきます。

 

① そもそも前頭洞粘膜を破らないようにする

開頭の際に前頭洞をカッターでぶった切らないように、drillingで前頭洞粘膜をしっかりとらえて前頭洞内壁から剥離し鼻前頭管の方に押し込んでおくという方法です。(押し込んでおくのは手術の邪魔だから)

下手に押し込み過ぎて前頭道粘膜内の空間と鼻前頭管の交通がなくなってもトラブりそうなので、最終的にそうならないよう注意が必要です。

 

② 前頭洞粘膜を縫合して閉鎖する

個人的にはこれが良いような気がしていますが、あまり前頭洞は気にせず開頭し、その上で切れた粘膜を内壁から剥離して縫合する方法です。縫合する際、おそらく粘膜面は内反させて内側(前頭洞粘膜側)にいれた方が良いでしょう。①との違いは、この場合粘膜が千切れていることに加えて既に必要な開頭は終わっているので、粘膜を縫合したらもうapproachの邪魔にならないはずだということです。

骨弁側に付着している千切れた粘膜は、骨を戻す前に忘れず除去しましょう。

 

①も②も、死腔をなくす意味で、閉頭時に前頭洞内(もちろん粘膜外)に骨くずもしくは脂肪を詰めておくのは有用かと思われます。

または、前頭洞内板を削除して頭蓋内化してしまうとか。まあそれでも硬膜との間に隙間は出来てしまうのでやはり何か入れておきたいところですかね。(粘膜がしっかり閉鎖されている前提で、ですが)

 

 

③ 有茎骨膜弁で覆う

これも良くやる方法かと思いますが、粘膜処理が中途半端ではいけません。

この場合、逆に粘膜は剥離しない方が良いかと思います。つまり、②と同様にカッターで前頭洞を粘膜ごと切断し、その断端を有茎骨膜弁で覆って固定します。

粘膜を剥がしたくなるような気がしますが、鼻前頭管はintactなので粘液排出路は確保されていますし、骨膜弁がある程度前頭洞断端に圧着していればその前頭洞面に粘膜がはって、生理的な状態に近い状況で前頭洞化すると考えられます。

あと、細かいことですが、開頭時の骨くずで鼻前頭管を閉塞しないよう注意が必要です。

もちろん骨弁側の粘膜は除去し、そこの空間に骨くずを詰めておいて骨膜弁を圧着させる形で骨弁を固定すると良いようです。

 

 

こんなところでしょうか。

中途半端に千切れた粘膜を剥離して処理がいまいちなままに(中途半端に押し込んで凝固だけするとか)人工物で閉鎖するようなことをすると、後で感染が起きます。これは間違いありません。

上記の方法はいずれも実際に経験したり報告がある方法ですが、状況によってもベストな方法は変わってくるでしょう。原則の部分を外さなければおそらく問題はないのだと思いますけどね。

 

 

解剖の理解や新たなapproachの習得について

まとまりのない雑記です。

 

 

頭頸部の解剖は先人たちによって詳細なところまで明らかにされており、approach法もありとあらゆる方法が考案され、少しずつ改良されることで確立されています。

バイスの進化がない限り画期的なapproach法というのはちょっと出てきそうにありません。進歩が止まっていることを嘆いている訳ではなく、かなり成熟してきているということです。

 

であれば、確立している手術法に関しては早く習得し、その先に繋げなければ、先人の教えをなぞるだけで終わってしまい脳外科手術の発展はありません。

勿論、一人の脳外科医が全てのapproachを出来るようになる必要はないとか、手技以外の面の進歩(Navigation、モニタリング、覚醒下、内視鏡など)で手術自体が改善するとか色々な側面はありますが、確立しているものは早く自分のものにしたいと思うのは普通ではないかと思います。

 

基本的には現場で上級医から教わるのだと思いますが、off the job trainingとしてどう勉強して新たなapproachを習得していけばよいでしょう?

 

 

通常は成書を読みます。例としてanterior transpetrosal approachを挙げてみますが、おそらく本を読んだだけでこのapproachが直ぐ出来る人はいないでしょう。よほど深い解剖の知識があれば書いてあることが完全に理解でき頭の中でシミュレーション出来るのかもしれませんが、かなり難しいと思われます。

そもそも、3次元(むしろ時間とともに削ったりして変化していくという意味では4次元)の情報を2次元で表そうというところに無理があります。(逆も同様で、2次元の情報から3次元的な理解を完全に得るのは困難です)

 

成書を読んだ後は動画を見たりします。特にノーカット版であればこれはかなり理解の助けになります。しかし、これも2次元の情報です。立体的に見える映像であればかなり実際に近く、非常に有用でしょうけど。

 

自由に動かせる立体モデルがあればこれが一番理解の助けになるでしょう。

ただし、簡略化されたものだとイメージを作る一助にはなっても実際の手術と直結させるにはまた少し壁があるかもしれません。頭蓋骨は割と精巧なものが多いので良いですが、削っていった時にどうなるかを想像するのはなかなか難しいです。

 

3Dプリンターはその意味でbreakthroughになるのではないかと考えています。骨に近い素材でモデルが作れれば術前に削ってシミュレーションしてみることで相当理解が深まるはずです。

血管だけなら3Dプリンターでモデルを作ることはすでに実用レベルで可能で、実際血管内治療の前にモデルを作ってカテーテルのshapingのシミュレーションを行っているところもあります。

理想を言えば、軟部組織も全て質感まで再現した上でモデルを作れる3Dプリンターがあれば最高ですね。術前にその患者と同じ構造を相手にシミュレーションできるわけですから。完全に理想論ですが…

 

後は現時点で可能なこととしてはZIOSTATION、VINCENTなどのDICOMデータから3Dデータを再構成するソフトを使用することです。これは割と自由に削ったり出来ますし、いろいろなモダリティの画像を組み合わせたりすることでかなり実際に近い状況を再現できます。実際はモニターに表示する以上2Dですが、作ったモデルを横回転のシリーズとして出力して立体視すれば一応奥行きも出ます。

 

それから、cadavorコースに参加することです。百聞は一見に如かずという言葉がありますが、実際その通りなのだと思います。

最も手術の状況に近いシミュレーションができますし、実際に自分の手を動かすことは深い理解のためには何より大事かと思います。

 

 

ということで、今苦労して色々なところから情報を集めて解剖をなんとか理解しようとしているわけですが、この辺に脳外科としての難しさ(楽しさ)があるのかなとも思います。

 

前述の通り3Dプリンターが進化して現実に近いシミュレーションが出来るようになったらあっという間に理解が深まるんだろうな、などと妄想しています。

その時はlearning curveの立ち上がりがかなり急峻になるはずで、脳外科手術という分野も大きく進歩があるかもしれませんね。

 

なにやらまとまりがない感じになってしまいました。

こちらからは以上です。 

 

clipをかける時のコツ②

 

clipをかけ終わったところから色々トラブルを想定して書いてみます。

 

・母血管あるいは分岐血管が狭窄・kinkしてみえる、分岐血管の血流が弱まっている

これは比較的起こり得る事象です。

まず、本当にclosure lineに沿ってclipがapplyできているか確認します。 というのも、closure lineに沿ったclipであれば理論的に血管に無理はかからないはずなので(動脈瘤ができる前の元の状態に戻るだけなので)kinkは起こりにくいからです。また、血管が十分にfreeになっていないことが原因ということもあるので改めて剥離を追加することも考えます。

それでも狭窄やkinkが起こる場合にはclipを母血管から少し離すような形でapplyします。(neckを引きちぎらないように…)どうしてもdomeに押されて母血管ギリギリにかかってしまう場合は、1本目をtentative clipとしてその真横にapply、その後1本目を外すという手もあります。もしくはtemporary clip、dome clipを利用するとか。

clip前後で分岐血管の流速を計測することで狭窄やkinkがないか確認する手法もあるようです。

 

・domeに血流がある

clipしたはずなのにドップラーで血流がある、もしくはICGでdomeが徐々に染まってくるという、これも割と遭遇する事態です。

dome全体をしっかり確認できていない場合では、clipがdomeと直交する方向にかかっておらず、clip先端がdome先端の方向に向いてしまい、dome clipに近い状態になってしまっていることがあります。clipの先端側、奥側でneckが閉鎖できていない状態です。IC-PCで十分横からの視野、角度が取れない場合などが考えられます。

これは何とかapproach routeを工夫して横からapplyするか、先端の曲がったclipを利用するかしかないでしょう。後者はより穿通枝などを巻き込むリスクが高くなるので注意です。

純粋に長さが足りていない場合は長めのものに変えることも必要かもしれません。

また、domeの石灰化が強い場合にclipで閉鎖し切れていないことも考えられます。ちなみに、このパターンは1)手前に石灰化が強く奥側が閉鎖できていない場合と、2)奥側の石灰化が強く手前が閉鎖できていない場合の2パターンに大きく分けられます。

この2パターンを見分けるのは難しいかもしれませんが、理論的には1)の場合は横に有窓clipをもう1本石灰化部をとばしてapplyする、2)の場合は横にclipをもう1本石灰化部の手前まで、浅めにapplyする、で閉鎖できるはずです。

本当に石灰化が強い場合には真横に同じclipをapplyしても結局変わらないと思われるのでこのようなclipが必要となります。

あるいは、ブースターclipを追加する方法があります。これなら純粋に閉鎖力をupして石灰化もつぶせるのでどこが閉じていないかなど考慮する必要は関係ありません。

 

・穿通枝を噛んでいる

すぐclipを外して穿通枝を避けながらapplyし直すしかないですね、当たり前ですが。剥離が足りなければ追加、clip時にどうしても邪魔になる場合は何か止血剤的なものを入れて構造を予め偏移させて押さえておくなどといった方法も考えられます。

 

 

他、思いついたら追記します。

 

 

clipをかける時のコツ①

 

未破裂脳動脈瘤動脈瘤性のくも膜下出血に対して行われる開頭neck clipping術は、動脈瘤にclipをかけて破裂(再破裂)予防をするという言ってしまえば単純な手術ですが、実は実際にclipをかける操作をしている時間というのは、手術全体の時間に占める割合から言うとほんの数~十数%です。

 

つまり、大事なのはclipをかけるまでに至る部分(strategyを立てる段階から)で、そこも含めてネッククリッピング術なのだということは忘れてはいけません。

…という前提を踏まえたうえで、開頭neck clippping術のクライマックスである、実際にclipをかける場面に焦点を当ててみます。

 

 

clipをかける場面に焦点を当てると言いつつ、まずは、本当にかけて良いのかをしつこく確認します。

 

 

ポイントは

・ruptureしたときに対応できるか、つまり母血管が確保できているか、temporary clipが用意されているか、太目の吸引管が用意されているか

特にSAHでは常に考慮すべきことです。

 

・approachルートや周囲の血管の剥離は十分か

無理に脳べらをかけないとclipがかからないような状態は脳に負担がかかり挫傷などの原因となり好ましくありません。clippingやその後の周囲の確認にも無理が生じます。状況に応じてよりdistalや深部を剥離したり、母血管や突っ張っている静脈をよりfreeにして可動性をもたせたりします。脳室ドレナージを置いていれば改めて髄液を抜いてみたり。

 

・domeの剥離は十分か

未破裂では原則domeは完全free、SAHでも裏が確認できない状況ではなるべくdomeを出しにいきます。母血管が確保できていることが前提ですが。

いよいよ核心(rupture point)に迫ったらtemporary clipやtentative clipを用いて一気にdomeの剥離を完遂する方法もあります。

 

・clipの種類は適切か

neckを閉じるのに必要十分な長さで、かつ温存したい血管(分岐血管、穿通枝)を残せるような形状を選びます。手術の計画の段階で目星はつけておき、現場でそれでよいことを確認します。

1本で閉じる場合、長さは原則としてneck径×π×1/2あれば足りるはずです。(domeに直交して挿入可能で、neck部の断面が真円と仮定した場合)

closure lineの原則に従って、適宜弱弯や有窓のclipを選択します。

 

 

以上が問題なければいよいよ本題、実際のapplyの瞬間です。

 

まずどちらの手でclipをかけるか決めます。applierが視野の邪魔にならない方、無理のない方にします。clipを複数個かける計画の場合はその順番も確認。温存すべき血管が確認できていればそれも意識に入れておきます。

 

次に(というか同時に)、視軸の位置を決めます。基本的に右手でapplyするのであれば視軸は左に振り、左手でapplyするのであればその逆とします。(上下もある)

動脈瘤を頂点とした錐体型のworking spaceをイメージして、脳べらの位置も調整し、その裾野をなるべく広く使うイメージです。こうすることで横から見る感じになり、clipの先端が確認しやすくなります。

上手く先端が確認できるような視軸が取れない場合(applierが視軸と被る場合)、バイオネット型のclipを使うのも手です。

 

clipの先端がきちんとproximal neckとdistal neckのspaceに入っていることを確認しながらclipを進めていきます。少し閉じてneckやdomeを圧迫しながら進めると、domeが縮んでさらに視野が良くなります。その状態でdomeを動かしたり、母血管を動かしたりしながらclip先端と周囲を確認しつつclipを閉じます。

過度にdomeを引っ張る方向に力をかけてneckが裂けると大参事なのでそれは避けましょう。基本は母血管に押し付ける方向。でも押し付けすぎた状態でclipを閉じると母血管狭窄・kinkの原因になります。

反対の手は吸引管をもち、domeや母血管を操作して上手くclipがかかるようアシストします。domeの安全な部分を軽く吸引してclipの中に引っ張り込む操作はよくやります。

 

clipを閉じていく際に一番neckにストレスがかかるので、大き目の瘤の場合はtemporary clipで瘤圧を落としておくことも検討します。(より巨大な場合はsuction decompression)

 

clipがかかったらもう少しaggressiveにdomeの裏を確認し、先端が届いていること、穿通枝をかんでいないこと、母血管や分岐する血管がkinkしていないことを確認します。

 

 

この辺で一旦やめて、次回はこの状態からのトラブルシューティングを扱ってみます。

 

 

ではでは。