脳外科 resident notes

若手脳外科医による(基本的に)脳外科レジデントのためのブログ。病気のことや手術のことについて語ります。

脳外科の抗血栓療法

 

脳外科における抗血栓療法(抗血小板療法、抗凝固療法)について。

初学者向け。

 

凝固カスケードなどの詳細な機序は置いておいて、臨床的にどう考えてどの治療薬を用いれば良いかと言ったことを述べてみます。

 

まず、血栓がその形成機序の観点から大きく分けて2種類あることを押さえましょう。

つまり、血小板凝集がメインの動脈性血栓と、フィブリン凝集がメインの静脈性血栓です。

 

① 動脈性血栓

イメージとしては、比較的血流が早い部位(動脈内)で、血管壁に障害や狭窄があったり、また異物があったりした場合に、そこに血小板が集まってきて活性化し、凝集して出来る血栓という感じです。怪我をしたときの重要な止血機序ですね。

この血栓ができないようにするのが、抗血小板薬です。

血小板の活性化を抑制することで血小板凝集が起きないようにします。よく用いるのは内服だと少量アスピリン(81-100mg)、クロピドグレル(75mg)、シロスタゾール(200mg)、点滴だとオザグレル(160mg)ですね。チクロピジンは副作用の問題からクロピドグレル登場後は最近はあまり使われていないかと思います。

(循環器領域だとプラスグレル、チカグレロルと言った新規の抗血小板薬があります。また、ジピリダモール、リマプロストアルファデクス、イコサペント酸エチル、塩酸サルポグレラートと言った微妙な?抗血小板効果を持つ薬剤もありますがあまり脳外科では用いられません。)

ここで示した量は維持量であり、直ぐに抗血小板効果を発揮させたい場合はローディングを行います。つまり、初回だけ高用量を一度に投与します。アスピリンだと200mg、クロピドグレルだと300mg、シロスタゾールだと200mgが投与されることが多いかと思います。アスピリンは30分ぐらいで効いてくるそうです。もっと早く効かせたければオザグレルですかね。

また、抗血小板薬はその効き目に個人差があることが知られています。

アスピリンは一部の人に抵抗性があり(ノンレスポンダー)、クロピドグレルも一部の人に抵抗性があったり(ノンレスポンダー)、逆に凄く効いてしまうこともあります(ハイパーレスポンダー)。

VerifyNowでARU(基準値<550)とPRU(基準値95~230)を測定することで実際に血小板凝集が抑制されているか調べることができますが、保険適応のない検査なのでどこでも出来るわけではありませんし、そのカットオフ値には未だ議論があります。ノンレスポンダーでは別の薬剤に変更を検討したり、保険適応外ながらプラスグレルを検討したり。ハイパーレスポンダーでは投与量を減量したりします。

抗血小板薬は多剤併用することがあります。DAPT(Dual antiplatelet therapy)、TAPT(Triple antiplatelet therapy)と呼ばれる治療です。これと対応して通常の1剤投与はSAPTと呼ばれたりします。

先の抵抗性の話が関与していることもあるのか、2剤の方が1剤より抗血小板効果が確実ということが分かっています。なのでより確実、強力に抗血小板作用を発揮させたい場合にはしばしばDAPTが用いられます。(通常、DAPTと言うとアスピリン+クロピドグレルです。ちなみに、アスピリンとオザグレルは作用点がアラキドン酸からTXA2が生成されるカスケードの上流と下流なので併用はあまり意味がない気がします。多分。)

ただし、長期のDAPTは出血リスクが増えることが知られています。一方で、短期間(3ヶ月~1年ぐらい 色々な報告があります)であれば特に出血リスクはSAPTと変わらないとも言われており、急性期DAPT→ 慢性期に減薬という流れが一般的かと思われます。

 

② 静脈性血栓

こちらは血流によどみが発生した場合に凝固系が活性化され出来る血栓です。深部静脈(静脈弁の辺り)や左心耳内といったところに発生し、肺塞栓や心原性脳塞栓症の原因となります。

こちらはフィブリン凝集がメインなので、その予防には抗凝固薬が用いられます。

内服だとワルファリン、DOAC(ダビガトラン、リバロキサバン、アピキサバン、エドキサバン)、点滴だとヘパリン、アルガトロバンといったところです。

血液は絶えず流れているから凝固しないのであって、よどむと凝固系(フィブリンの凝固カスケード)が活性化して固まってしまうので抗凝固薬が必要なわけですね。

 

 

ではその辺を踏まえて、脳外科での実際の使用例を見ていきましょう。

(ここからが一応この記事の本題)

 

・アテローム病変によって動脈が狭窄してTIAを繰り返している

抗血小板薬を用います。

狭窄部は血流が速く、ずり応力が強いために血小板凝集が起きやすいとされます。またプラークなどの血管内皮が障害されているような病変にも血小板凝集が起きやすいです。それを抑制することで狭窄部が詰まることを防ぎ、また、病変で血栓が形成され遠位に流れていくいわゆるA to A embolismを防ぐことにもなります。

もちろん、血行動態性に症状が出ている場合もあるので血管内ボリュームを保つというのも大事です。血行動態性の機序であっても抗血小板薬は結局効果があります。

 

・アテローム血栓性と思われる脳梗塞

抗血小板薬を用います。

完全に梗塞となった部分(虚血コア)は救えませんが、アテローム血栓脳梗塞も本態はA to A embolismという説もあり、進行を予防出来る可能性があります。そもそも、予後改善のエビデンスがあります。

抗凝固に関しても血栓抑制効果や微小循環の改善効果などが理論上は期待されるところですが、非心原性の脳梗塞に対するヘパリンは効果が否定されています。一方でアルガトロバンは病変最大径が1.5cmを超すような場合は脳卒中ガイドラインでグレードBで推奨されています。

 

・心房細動が見つかった

左心耳内に血栓形成→脳塞栓症を防ぐために当然抗凝固薬を用います。

非弁膜症性であれば今はワルファリンより出血性合併症が少なく管理もしやすいDOACでしょう。

 

・内頸動脈狭窄があり、ステント留置予定

術前から抗血小板薬を使用します。

数日前からDAPTとする施設が多いのではないでしょうか。これは、血管内に異物を置くとそこに血小板凝集をきっかけとした動脈血栓が出来るからです。

なので急性期にステントを置かなくてはならないような状況になった場合は(十分抗血小板薬が効いてくる期間を取れない場合は)、ローディングが必要ですね。

 

また、シースを留置後、ガイディングカテーテルを上げる前に抗凝固(ヘパリン化)も必要です。

血管内治療全般に言えることですが、例えばガイディングカテーテルを総頚動脈や椎骨動脈留置すると、そこの血流によどみが発生する可能性があります。抗凝固が効いていないとカテーテル周辺で血栓ができては飛んでいくという状況になりかねないため、ある程度処置が長くなることが予想される場合には必ずヘパリン化を行います。(この効き具合に関してはACTを目安に調整する) 

カテーテル内のヘパリン生食による還流も重要で、カテーテル内に血液が逆流している状態で(しかもワイヤーや他のデバイスなどが入っている状態で)しばらく時間が経つと当然血栓ができますので、フラッシュした際に多量の血栓を送り込みかねません。

それも含めて全身のヘパリン化はやはり必須で、加えてカテーテル内の還流をすることでカテーテル内への血液の逆流を防ぎ、血栓形成を予防します。

 

・未破裂脳動脈瘤にコイルを留置後、造影でネック部分に造影欠損が出てきた

異物(コイル)が入ったためにそこで反応して出てきた血栓と思われます。抗血小板薬の効きが悪かったのか、デバイスによってその部分の血流が悪くなっているのか、といったことを考えつつ、ウロキナーゼの局所動注、ヘパリン化・抗血小板療法の強化、オザグレルの動注、あるいはバルーンやマイクロワイヤーなどによる血栓破砕によって血栓がなくなって再度形成されてこなくなるまで粘ります。

 

・未破裂脳動脈瘤にシンプルテクニック(ステント併用なし)でコイル塞栓術後、SAPTを継続していたが特にトラブルなく3-6か月経過した

抗血小板薬の終了を検討します。

この辺は議論があるところかもしれませんが、血管内にコイルやステントを入れた後、しばらくすると血管内皮によってメタルが覆われると言われています。そういう状態であれば抗血小板薬は不要なはずなので、理論上は止めても良いことになります。

 

 

こんなところで、抗血栓療法のイメージは何となく掴めたのではないでしょうか。

エビデンスが一番大事ではありますが、病態や血管内の状態を想像して、抗血小板と抗凝固のどちらが状況に適しているかを考えて治療薬を選択しましょう。

 

髄液排出の意義について

 

脳外科の手術において、割と大事なのにも関わらず何となくその意義が理解しづらい「髄液を排出する」という操作について。

 

髄液を排出すると頭蓋内(もっと正確に言うとくも膜内)の内容物が減るのですが、先に説明してしまうと、その意義は大きく分けて2つあるかと思います。

 

脳と硬膜の間のspaceが出来て開頭が安全に行える

脳の張りが取れてslackとなることで脳がretractしやすくなる(可動性が増す)

 

そういう観点から開頭手術で髄液の排出を意識することは大事なわけです。

 

 

大事とは言っても、通常の開頭手術ではそこまで意識しなくても良いことの方が多いです。

ここで言う通常の開頭手術とは、テント上でシルビウス裂や大脳半球間裂を開いたりする血管障害の手術や、脳圧亢進症状のない腫瘍を摘出するような手術のことです。

 

なぜこれらの手術で髄液排出をそこまで意識しなくて良いかというと、前者ではくも膜を切って脳槽を開いていくので自然と髄液は排出されますし、後者の腫瘍は脳のretractがそこまで重要ではないからですね。

 

後は、開頭前にマンニトールを落とすので脳実質の水分が減ることに加え、そこそこ(相対的に)大きな開頭になることが多いので、特に積極的に髄液を出すことを意識しなくても手術は完遂できてしまうのだと思います。

 

 

では、逆に髄液の排出を積極的に意識する必要がある手術とはどういう手術なのでしょう。

 

 

代表的なのは後頭蓋下の手術です。

後頭蓋下はテント上と比べてスペースが狭いので出血や腫瘍によって頭蓋内圧が亢進しやすい上、脳実質の体積も小さいのでマンニトールの効果も発揮されづらく、開頭もそこまで大きくは出来ないという特徴があります。

また、若年者では、特にmass effectを呈するような病変が無かったとしても脳の萎縮がないためCPAのスペースが狭くなりがちです。

後頭蓋下の圧が亢進した状態で下手に開頭して硬膜を切開すると硬膜下にスペースが全然ないために切開した部分で小脳表面に挫傷を作ってしまったり、さらには硬膜を切開したそばからどんどん小脳が盛り上がってくるという事態も起こり得ます。

 

次に、後頭葉の辺りを操作する手術があります。

後頭葉の腫瘍で浮腫がある場合や、テント上面から発生した髄膜腫を取ったり、松果体部の腫瘍でのOTAなど、後頭葉を比較的大きくretractする必要がある場合ですね。

後頭開頭では脳槽が脳表近傍になく、後頭葉をretractした上で深部のガレン静脈系周囲のくも膜を切開するまで髄液が出せません。

すると後頭葉をretractした際の負荷が大きくなってしまい、視野障害が出る可能性が高くなってしまいます。

 

後はSAHの手術の時もそうですね。

くも膜下に出血するためくも膜の内容物の体積が増えている状態で、出血量次第ではありますが最初は同様に容易には脳がretract出来ない状態です。

 

脳腫瘍で浮腫が著明な場合も、かなり脳は張っていることが予想され開頭に当たっては注意が必要です。

 

 

 ではどうすれば良いか。

対策としては思いついたところで4つ挙げられます。

 

 

① 近傍の脳槽を積極的に開放し髄液を抜く

内圧が亢進した状態の後頭蓋下手術であれば、開頭後にまず大槽をあけて髄液を抜くことを考慮します。

またCPAの手術では、大孔まで開放していなければ(比較的安全な)下位脳神経周囲のくも膜をまず切開して水を出します。

前頭側頭開頭の手術であればシルビウス裂をあけたり、内頸動脈周囲の脳槽を解放したり。リリキスト膜を切開すれば後頭蓋下からも髄液が抜けます。

補足として、当然髄液が抜けるのにはある程度時間がかかるので、排出路を作ったら吸引しながら少し待つことも大事です。

 

② 脳室を穿刺・開放し髄液を抜く

これはSAHでよくやります。内頚動脈周囲まで到達するのも脳が張っていて大変そうであれば、開頭後に側脳室前角をPaine's pointから穿刺して髄液を抜くという有名な方法があります。後は終板を切開すれば第3脳室からも髄液が抜けます。

後頭開頭で先に後角穿刺という選択肢も状況によってはなくはないと思います。

 

③ 術前にspinal drainageをおいて髄液を出しておく

これは先ほどの例で言うと後頭葉あたりの操作前にやっておくと効果的です。予め髄液を抜いておくことでくも膜下の内容物体積が減少し、間接的に後頭葉がretractしやすくなります。

大槽をあける予定がない後頭蓋下の手術でも有用ですね。

高度の頭蓋内圧亢進が疑われる状況では一応禁忌です。

 

④ 浮腫が高度な場合、術前からステロイドを使用するなどしてある程度浮腫を引かせておく

テント上では大き目に開頭することで大体対応可能かとは思いますが、浮腫が高度な場合は安全に開頭するためという意味でもステロイドは術前から使用することがあります。(悪性リンパ腫疑いなど術前にステロイドが使いにくい状態でなければ。)

 

 

今回はこんなところで。

 

前頭洞の処理

 

basal interhemispheric approachなどで解放されることがある前頭洞ですが、うまく処理しないとその後に髄膜炎・脳膿瘍などをきたして大変なことになることがあります。

今回はその辺りを扱ってみたいと思います。

 

 

前頭洞は副鼻腔の1つで、鼻前頭管という管を通して中鼻道に開口しています。

前提として、前頭洞内面は(というか副鼻腔全部)粘膜で裏打ちされており、粘膜は粘液を産生しています。

通常副鼻腔内は無菌で、粘液は中鼻道に排出されることになりますが、何らかの原因で鼻前頭管(比較的細くて長いので詰まりやすい)が閉塞すると、粘液がたまり、嚢胞ができ、そこに感染が成立すると前頭洞炎になります。

これが頭蓋内に波及することで髄膜炎脳炎、脳膿瘍になるわけです。

 

ということで、開頭手術で前頭洞が解放された場合、「排出路がなく行き場を失った粘液が硬膜付近に貯留する」という状況に陥らないように再建することに留意しないといけません。(こういう状況が作られてしまった場合、感染が成立し頭蓋内に波及して脳膿瘍になるのは時間の問題です)

 

処理方法に関して、色々と報告はあるようですが原則は上記です。

 

いくつか見ていきます。

 

① そもそも前頭洞粘膜を破らないようにする

開頭の際に前頭洞をカッターでぶった切らないように、drillingで前頭洞粘膜をしっかりとらえて前頭洞内壁から剥離し鼻前頭管の方に押し込んでおくという方法です。(押し込んでおくのは手術の邪魔だから)

下手に押し込み過ぎて前頭道粘膜内の空間と鼻前頭管の交通がなくなってもトラブりそうなので、最終的にそうならないよう注意が必要です。

 

② 前頭洞粘膜を縫合して閉鎖する

個人的にはこれが良いような気がしていますが、あまり前頭洞は気にせず開頭し、その上で切れた粘膜を内壁から剥離して縫合する方法です。縫合する際、おそらく粘膜面は内反させて内側(前頭洞粘膜側)にいれた方が良いでしょう。①との違いは、この場合粘膜が千切れていることに加えて既に必要な開頭は終わっているので、粘膜を縫合したらもうapproachの邪魔にならないはずだということです。

骨弁側に付着している千切れた粘膜は、骨を戻す前に忘れず除去しましょう。

 

①も②も、死腔をなくす意味で、閉頭時に骨弁側の前頭洞内に骨くずもしくは脂肪を詰めておくのは有用かと思われます。

または、前頭洞内板を削除して頭蓋内化してしまうとか。まあそれでも硬膜との間に隙間は出来てしまうのでやはり何か入れておきたいところですかね。(粘膜がしっかり閉鎖されている前提で、ですが)

 

 

③ 有茎骨膜弁で覆う

これも良くやる方法かと思いますが、粘膜処理が中途半端ではいけません。

この場合、逆に粘膜は剥離しない方が良いかと思います。つまり、②と同様にカッターで前頭洞を粘膜ごと切断し、その断端を有茎骨膜弁で覆って固定します。

粘膜を剥がしたくなるような気がしますが、鼻前頭管はintactなので粘液排出路は確保されていますし、骨膜弁がある程度前頭洞断端に圧着していればその前頭洞面に粘膜がはって、生理的な状態に近い状況で前頭洞化すると考えられます。

あと、細かいことですが、開頭時の骨くずで鼻前頭管を閉塞しないよう注意が必要です。

もちろん骨弁側の粘膜は除去し、そこの空間に骨くずを詰めておいて骨膜弁を圧着させる形で骨弁を固定すると良いようです。

 

 

こんなところでしょうか。

中途半端に千切れた粘膜を剥離して処理がいまいちなままに(中途半端に押し込んで凝固だけするとか)人工物で閉鎖するようなことをすると、後で感染が起きます。これは間違いありません。

上記の方法はいずれも実際に経験したり報告がある方法ですが、状況によってもベストな方法は変わってくるでしょう。原則の部分を外さなければおそらく問題はないのだと思いますけどね。

 

 

解剖の理解や新たなapproachの習得について

まとまりのない雑記です。

 

 

頭頸部の解剖は先人たちによって詳細なところまで明らかにされており、approach法もありとあらゆる方法が考案され、少しずつ改良されることで確立されています。

バイスの進化がない限り画期的なapproach法というのはちょっと出てきそうにありません。進歩が止まっていることを嘆いている訳ではなく、かなり成熟してきているということです。

 

であれば、確立している手術法に関しては早く習得し、その先に繋げなければ、先人の教えをなぞるだけで終わってしまい脳外科手術の発展はありません。

勿論、一人の脳外科医が全てのapproachを出来るようになる必要はないとか、手技以外の面の進歩(Navigation、モニタリング、覚醒下、内視鏡など)で手術自体が改善するとか色々な側面はありますが、確立しているものは早く自分のものにしたいと思うのは普通ではないかと思います。

 

基本的には現場で上級医から教わるのだと思いますが、off the job trainingとしてどう勉強して新たなapproachを習得していけばよいでしょう?

 

 

通常は成書を読みます。例としてanterior transpetrosal approachを挙げてみますが、おそらく本を読んだだけでこのapproachが直ぐ出来る人はいないでしょう。よほど深い解剖の知識があれば書いてあることが完全に理解でき頭の中でシミュレーション出来るのかもしれませんが、かなり難しいと思われます。

そもそも、3次元(むしろ時間とともに削ったりして変化していくという意味では4次元)の情報を2次元で表そうというところに無理があります。(逆も同様で、2次元の情報から3次元的な理解を完全に得るのは困難です)

 

成書を読んだ後は動画を見たりします。特にノーカット版であればこれはかなり理解の助けになります。しかし、これも2次元の情報です。立体的に見える映像であればかなり実際に近く、非常に有用でしょうけど。

 

自由に動かせる立体モデルがあればこれが一番理解の助けになるでしょう。

ただし、簡略化されたものだとイメージを作る一助にはなっても実際の手術と直結させるにはまた少し壁があるかもしれません。頭蓋骨は割と精巧なものが多いので良いですが、削っていった時にどうなるかを想像するのはなかなか難しいです。

 

3Dプリンターはその意味でbreakthroughになるのではないかと考えています。骨に近い素材でモデルが作れれば術前に削ってシミュレーションしてみることで相当理解が深まるはずです。

血管だけなら3Dプリンターでモデルを作ることはすでに実用レベルで可能で、実際血管内治療の前にモデルを作ってカテーテルのshapingのシミュレーションを行っているところもあります。

理想を言えば、軟部組織も全て質感まで再現した上でモデルを作れる3Dプリンターがあれば最高ですね。術前にその患者と同じ構造を相手にシミュレーションできるわけですから。完全に理想論ですが…

 

後は現時点で可能なこととしてはZIOSTATION、VINCENTなどのDICOMデータから3Dデータを再構成するソフトを使用することです。これは割と自由に削ったり出来ますし、いろいろなモダリティの画像を組み合わせたりすることでかなり実際に近い状況を再現できます。実際はモニターに表示する以上2Dですが、作ったモデルを横回転のシリーズとして出力して立体視すれば一応奥行きも出ます。

 

それから、cadavorコースに参加することです。百聞は一見に如かずという言葉がありますが、実際その通りなのだと思います。

最も手術の状況に近いシミュレーションができますし、実際に自分の手を動かすことは深い理解のためには何より大事かと思います。

 

 

ということで、今苦労して色々なところから情報を集めて解剖をなんとか理解しようとしているわけですが、この辺に脳外科としての難しさ(楽しさ)があるのかなとも思います。

 

前述の通り3Dプリンターが進化して現実に近いシミュレーションが出来るようになったらあっという間に理解が深まるんだろうな、などと妄想しています。

その時はlearning curveの立ち上がりがかなり急峻になるはずで、脳外科手術という分野も大きく進歩があるかもしれませんね。

 

なにやらまとまりがない感じになってしまいました。

こちらからは以上です。