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脳外科医の思うこと

脳外科レジデントによるブログ。病気のことや手術のことについて語ります。

脳外科医になるべきか迷っている君へ

 

先日コメントを頂き、その内容がいかにも以前の自分の悩みと重なったので、同じようなことで悩んでいる人は多いのかな?と思い1本記事にすることにしました。

 

そのコメントは要約すると

脳外科に興味はあるけど勤務きつすぎじゃない?選んだら後悔しない?やっていける自信なかったら止めといた方が良い?

という内容でした。(多少ニュアンスは違うと思いますが)

 

 

かくいう私も研修医2年目まで脳外科か形成外科でかなり迷っていました。

もともと脳に興味があって脳科学の本も良く読んでいたのと(V.S.ラマチャンドラン、池谷裕二のお二方の著書はほぼ読んでます)、どちらかと言うと器用で細かい作業が割に得意な方だったので6年生の頃から脳外科が良いかなとは思っていたものの、「緊急手術が多い」「手術時間が長い」点で果たしてやっていけるのか?という懸念がありました。

 

当時の脳外科に対しては、夜中に呼び出されて緊急でクリッピングをやってたり、AVMで10時間以上(長ければ日付変わるぐらいまで)手術をしていたり、とにかくきついというイメージが強く、そういった環境に適応出来るのかということに関しては全く自信がありませんでした。

 

他にも、同じぐらい「プライベートな時間がほぼ無くなるのではないか」ということを気にしていました。比較的趣味は多い方だったので、休日や夜中に呼び出されるような生活ではそういった趣味の充実などといった余裕のある生活とは縁を切らないといけないのではないか?そんな仕事人間じゃないしそうはなりたくないよなぁ…と思っていました。

 

そんな中、取るのではなく創り上げる外科、歴史は浅いが今後活躍の場が広がりそうな形成外科が魅力的に見えてきました。

当時重篤な疾患に対して積極的に手術適応を拡大して手術をしている科があって、術後の経過があまり芳しくない様子などを実習で見ていると、これは本当に患者にとって良いことしてるのかな…と思ってしまうようなこともありました。その点、形成外科は少なくともQOLを上げることに尽力していて、そこも良いように思えました。もちろん忙しいことはあっても、脳外科に比べればプライベートも保障されそうでした笑 一方で、市中病院の形成外科だとあまりやりがいが無いように思えました(個人的な見解です、大いに反論はあるかと思います)

 

 

結局初期研修期間中に両方とも回ってみて、それで判断することにしました。

 

実際回ってみた結果、

・脳外科の方が生死に関わる場面が多く、ストレスも多いがその分やりがいは大きい

忙しい時期は確かに忙しいが常に忙しい訳ではない

・やはり脳は面白い(自分の本来の興味はやっぱり脳)

・医局の雰囲気が良かった

・同期が多そう(当時)

などから総合的に判断して脳外科に決めました。

 

私はかなり色々情報を集めてから多角的にみて判断を下すタイプなのですが、学生時代から絶対脳外科!と決めている同期がいたり、ノリで脳外科に入ることを決めた同期もいたりで人それぞれですね。そんなに考えすぎなくて良かったのかもとも思いました。

 

 

とにかく勤務がきつ過ぎるのでは…ということを懸念しながら決めた進路ですが、結果的にそこまできつくはありません。(特に過労死することもなく生きてます笑)

 

病院の規模にもよりますが、市中病院では基本緊急手術がメインになるので、来れば忙しいし来なければ本当に暇、という感じになります。

人数が少なくて365日 on call(呼び出しがあれば直ぐ病院にかけつける)という病院もあるかと思いますが、用事があるときは他の人にカバーをお願いしたり、助け合いの精神があればとりあえず何とかなるようになります。

大学病院は診療業務以外の様々な業務があってまた忙しいですが…まあそれは他の科も同じでしょう。市中病院に比べて多彩な手術を行っていますし、逆に人が多い分、offの時は完全にoff(呼び出しもなし)といった利点もあります。

当直は病院によって回数がかなり異なります。他科と比較して脳卒中当直などある分、全体としては多めかと思いますが次第に慣れます。その分給料が他科より高いことが多いです。内科の当直と比べれば寝られる当直の割合は多いかと思います。(関係ないですが「寝られる当直」という単語の存在、医療界の闇ですね)

それと、手術時間は全体的な傾向として短くなってきています。手術の方法や技術、血管内治療や放射線治療、サポート機器の進歩もあって、学生時代を思い返しても当時時々あった日付をまたぐような長い手術は滅多に経験しなくなってきています。

 

 

まあ、何とかなるってことです。

興味があるなら「きつそうだから」という理由で脳外科を避けてしまうのは勿体ないです。「夜中に電話がかかってくるなんてあり得ない、極力当直もしたくない、17時には帰りたい、毎週旅行がしたい」というぐらい仕事よりもプライベート命!ということであれば、それはそういう働き方がしやすい科を選んだ方が良いと思います。

多少の覚悟は必要ですし、たまに寝不足が続くと辛いと思うこともなくはないですが、仕事量には必ず波があります。忙しい時期はそんなに延々とは続きません。

 

 

それよりなにより、手術が楽しい。これが一番だと思います。

初めはその楽しさが深くは分からないと思いますが、徐々に自分の出来ることが増え、背景となる知識が積み重なってくると、人の手術を見ていても楽しめるようになってきます。上の先生に言われた通り手を動かすだけではなく、手術の計画から実践まで自分で完遂出来るようになって、それが上手くいくと、その達成感は何者にも代えがたいものがあります。

 

学生の頃、麻酔科の実習だったかと思いますが、夜帰ろうとした時に手術室になだれ込んでくる脳外科の医者たちを見て、正直うわぁ…と引いたりもしましたが、実際逆の立場になってみて分かるのは、「やるぞ!」という意気込みしかないということです。どういう体位、アプローチで、どう手術を完遂させるか、そういったことを考えています。少なくとも私はまだまだ手術をやりたい盛りなので、緊急手術大歓迎です。

(これでも入局当初は緊急手術は嫌いだと思っていたので、人は環境で変わるものです)

 

 

迷っているようであれば、研修で回ってみたり、見学に行って話を聞いたりするのが良いのではないでしょうか。判断材料を増やせばなんとなく見えてくるものもあるかもしれません。

 

最後に、本当にきつかったら辞めれば良いのです。途中で専門を変えたりなんてよくありますし、なんなら(脳外科に限らず)医者をやめて保険会社や製薬会社で勤務している人もいますよ。

 

以上、後期研修医の立場からにはなりますが…

脳外科医になるべきか迷っている君へ、脳外科の世界でお待ちしています。

 

 

脳外科領域のステロイド

 

多くの科で色々な使われ方をするステロイド。様々な効果があるので最初は掴みどころがない感じがしますが、脳外科領域では主に脳実質内の血管原性浮腫の治療に使用します。

 

血管原性浮腫とは何かという話になりますが、代表的には脳腫瘍によってその周囲に発生する浮腫のことを指します。

腫瘍がVEGFを撒きちらして未熟な新生血管の発生を促し血管透過性を亢進させることによって、細胞外の間質液が増加して脳実質が浮腫(むく)む、というのがその機序です。

腫瘍の周りの、CTでlowに見え、MRI FLAIRでhighに見えるアレです。

浮腫んでいる部分は水分量が増えるので、当然体積も増します。頭蓋内の体積は一定なので、当然代償が効かなくなってくると脳圧が亢進することになります。

また、浮腫になっている部分ではその機能が低下して巣症状を呈します。(浮腫が引けば症状は改善します、可逆的です)

 

ということで、脳外科ではステロイドを浮腫による脳圧亢進に対して脳圧を下げるために使用したり、浮腫によって発生している巣症状を改善させるために使用したりするわけですね。

 

 

ちなみにステロイドと言っても「糖質ステロイド」と「鉱質ステロイド」の2種類あるのは覚えているでしょうか。(生理学で勉強したはず)

アルドステロンに代表される鉱質コルチコイドはその名の通りミネラルを調整しますがこちらは治療にあまり関係がなく、むしろ電解質異常などの副作用をきたします。重要なのはコルチゾールに代表される糖質コルチコイドの抗炎症作用の方です。抗炎症作用により細胞膜を安定させ、血管の透過性亢進を予防し、BBBも修復することで抗浮腫効果を発揮するそうです。(実はこの辺ははっきりと分かっていない)

 

なので、治療にはステロイドを修飾して鉱質作用を弱め糖質作用を強化した製剤を使用することになります。これがプレドニゾロンプレドニン®)、デキサメタゾン(デカドロン®)、ベタメタゾン(リンデロン®)といった薬です。

 

 

具体的な投与法は諸説あり、施設によって異なるかと思いますが、

ベタメタゾン

8mg×2回/日 2日間

4mg×2回/日 2日間

2mg×2回/日 2日間

1mg×2回/日 1日間

で中止(もしくは少量内服で継続)とするなどして私は使用してます。

もっと長めに漸減期間を取ったり、より大量もしくは少量から開始する派もいるかと思います。

 

胃酸分泌が亢進するので上部消化管潰瘍予防にH2 blockerかPPIは併用します。

(特に糖尿病が基礎疾患としてある場合は)血糖が高くなることがあるので血糖は測定するようにし、場合によっては積極的に介入コントロールします。

 

効果は早いと数時間からみられ、24-72時間ぐらいで画像上も浮腫が引いてきます。

 

 

ちなみに、中枢神経原発悪性リンパ腫の疑いがあって生検術予定であれば、浮腫が強いからといってステロイドを開始してはいけないことは有名です。

ステロイドには悪性リンパ腫の腫瘍細胞をアポトーシス誘導することによって縮小させる効果があり、生検前に使用してしまうと診断がつきにくくなるからです。そもそもステロイド悪性リンパ腫に対する治療薬の1つですからね。

もちろん脳圧亢進が高度で生命に関わるような状態ではその限りではありません。

 

 

脳浮腫の治療というと他にはグリセロール、マンニトールといった浸透圧利尿薬を使用したり、呼吸器が繋がっていれば過換気気味にしたり、若干head upして静脈圧を下げたり、脱水気味に管理したりといったところでしょうか。

 

 

あと最近ではベバシズマブ(BEV、アバスチン®)が一般的になってきているかと思います。

保険適応の問題があり使える疾患が限られてはいますが、血管原性浮腫の特効薬と言っても過言ではないぐらい、キレイに、あっという間に浮腫が引きます。

転移性脳腫瘍や遅発性放射線壊死で生じる浮腫にも効果があるので、今後適応が拡大するにつれて使用機会は増えそうです。まあそれはそれで医療費増大の問題もありますが…

 

 

今回はこんなところで。

 

 

勉強の仕方

 

別に脳外科に限った話ではないんですが。

 

ある物事について調べたい、勉強したいと思ったときにどうするかという話です。

受験勉強の仕方としても通じるものがある話かと思います。

 

要点は簡単で、まず全体をなんとなく把握してゲシュタルトを確立してから詳細を詰めていく、という方法です。

 

これはもはや何かをinputする時、練習する時、極めていく時全てに共通することで、「学び」における原則と言っても過言ではないかもしれません。

 

木を見て森を見ずにならないよう、まず森を見渡してその広さ、どの辺りにどんな木があるかを把握してから木をじっくり見ていこうという訳です。

木を1本1本見ていくうちに徐々に森の全貌が見えてくる、といった手順もなくはないですが(全体像が広大すぎて結果的にそうなってしまうことも多いですが)、効率が違います。要領よく行くのであれば全体からです。

 

 

例え話ばかりしていてもあれなので、ある程度具体的な話にしてみます。

 

何かについて学ぼうと思ったら、まずググって一般の人向けの情報をざっと読みます。1つの情報源だとその内容にもよりますが偏っている(間違っている)可能性があるのでとにかく多くに目を通します。画像検索もまとまった情報が得られることが多いです。

 

次に、その内容が載っていそうな教科書を並べ、片っ端からその内容の部分だけ読んでいきます。ひとつに固執しない点が大事で、8割ぐらいの理解で良いので次に行きます。すると、それぞれの情報源の共通項が見えてきます。何度も出てくる内容はその調べようとしていることの本質です。(先ほどゲシュタルトを確立する、と表現した部分。)数をあたることによってそれを実感することが出来ます。自分の中でシステマティックレビューをする訳ですね。

一番大事な情報が入ったところで、あればreview的な文献に目を通します。up to dateでも良いです。いきなり読むよりも大事な部分を精読するようなメリハリのある読み方が出来るはずです。

最後に、自分で調べた内容をまとめます。自分の場合はevernoteを活用していますが形式は何でもいいと思います。outputすることで自分の使える知識になります。

 

勉強の仕方は人それぞれだと思いますが、漫然と勉強するのではなく、ちょっとしたことを心掛けて効率よく知識を吸収していきましょう。

 

術中体位・頭位

脳外科はおそらく、他の外科と比べて、手術室で行う術前の準備が最も大事な科です。

 

他の科との一番の違いは、他部位(腹部など)と比較して頭部は術野が狭く、術野に現れる構造物の可動性が低い点にあります。すると、ある病変部に辿り着きたい場合、そこへ到達できるルートが自然と限られてくるので、体位・頭位を間違えると非常に手術がやりにくくなります。(極端な場合手術遂行が不可能となります。)

 

ちなみに、ある体位・頭位が最良だったかどうかは手術が終わってみないと分かりません。特に困難や障害なく目的を達せられたのならその体位・頭位で正解(少なくとも間違ってはいなかった)ということです。

微妙な角度の違いで手術のやり易さに大きな差が出ますが、術者の好みや個人差もありますし、その辺の微妙な違いは実際に自分が術者となって執刀しないとなかなか実感としては身に付かないと思います。

術前に最良の体位・頭位を取ることはそう簡単なことではないですが、一応原則というものはあるのでそれを挙げていってみます。(流派により様々な意見があるとは思いますが…)

 

・仰臥位か側臥位か(あるいは腹臥位か)

approach routeに従って頸部に無理のかからない体位にします。頭部の回旋が強くなるようなら、ある程度までは肩の下に枕を入れて半側臥位気味にすることで対応し、それでもだめなら側臥位です。後頭蓋窩、後頸部は基本腹臥位。

 

・3点ピン固定か馬蹄形ヘッドレスト

全身麻酔でマイクロ顕微鏡を入れるような手術では3点ピン固定が原則です。また、手術時間が長くなりそうな時も3点ピンです。(馬蹄だと褥瘡リスク+)

局所麻酔で行う穿頭術は原則馬蹄形ヘッドレストです。緊急で大開頭をする手術もそんなに時間はかからないので馬蹄で行います。

3点ピンを打つ位置は未だに最善手を模索中です。hair line内に3点とも収めるポリシーを持つ人や気にしない人、2点の側を後方にしたり前方にしたりとかなり人によります。要は骨の薄い場所には打たず、しっかり頭部が固定されていて、手術中に邪魔にならなければ良いのだと思います。

 

・上体をやや挙上する

具体的には15度ぐらいでしょうか。これにより頭部の静脈圧が低くなり、静脈灌流が良くなって、静脈性の出血コントロールが(水平と比較して)容易となります。上体を上げ過ぎて静脈圧が大気圧より低くなると静脈内に空気を引き込み空気塞栓を作ると言われていますが、静脈洞に穴でも開いていない限りはチェックバルブのようになって静脈内に空気がどんどん入るという状況はないと思うのですがどうでしょう。個人的には割と静脈性出血コントロールが難しいときは術中にすぐ上体を上げます。(前述の理由で静脈洞からの出血の場合はある程度出血部位をゼルフォームなどでpackingしてからにします。)結構30度ぐらい余裕で上げますが、特に問題が起こったことはありません。

ただ、だからと言って最初から30度も上げていると体位が取りづらかったり馬蹄形ヘッドレストを使用した手術だと体が尾側にズレ落ちたりするので結局初期状態としては15度ぐらいが無難かなというところです。

 

・Vertex down or up

vertexとは頭頂部のことで、頭位を水平位から持ち上げればvertex up、下げればvertex downとなります。ある程度は術中にも上体の上げ下げや自分の視軸を変えることで対応可能なのですが、自分が一番ニュートラルなやり易い姿勢の時に最良と思われる方向で病変が見えるようなvertexの位置を探します。(subfrontalにapproachする可能性があるときはややvertex downとして前頭葉が自重で前頭蓋底から離れる方向に力がかかるようにしてretractを減らしたり、MCA bifurcationの動脈瘤でdistal sylvian approachとして上に凸なM1をM2の間、頭側から確保したい時にはvertex upしたり…)

 

・顎を下げる(引く)

sylvian fissureを分ける場合の話ですが、顎を引いたほうがsylvian fissureが体軸の方向に寄るので若干側頭葉側の助手が入りやすくなります。

ただし、引きすぎて頸部の屈曲が強くなりすぎると静脈灌流が悪くなると言われているので、下顎と体幹部の間に2横指ぐらいは入る程度に留めておきます。

 

・回旋

sylvian fissureの剥離に関して言えば、最初distalを剥離していく時はあまり回さない(15-30度)方が側頭葉が自重で外側に落ち、sylvian fissureが垂直になるのでやり易いです。proximalに近づくにつれ少し回旋を強くした方がやり易くなります。A-comにapproachする場合、subfrontalから(本当に前方から)approachすると前頭葉のretractが強くなるため、sylvian fissureを開いてから45度ぐらい回旋させ、A1を辿って外側・尾側から見るイメージにするとretractが少なくて済みます。

 

・側屈

内視鏡下経鼻経蝶形骨洞下垂体腫瘍摘出術(eTSS)の際、鼻孔が患者の右側に立つ術者を向くように頭部を少し左に側屈させます。

 

 

後は思いついたら追記。

それにしても、大学病院だと常に何かしら仕事があって、「ブログを更新する暇があったらそっちをやろう」と考えてしまい更新できずにいました。市中病院の方が性に合っている気がする…