脳外科医の思うこと

脳外科レジデントによるブログ。病気のことや手術のことについて語ります。

髄液排出の意義について

 

脳外科の手術において、割と大事なのにも関わらず何となくその意義が理解しづらい「髄液を排出する」という操作について。

 

髄液を排出すると頭蓋内(もっと正確に言うとくも膜内)の内容物が減るのですが、先に説明してしまうと、その意義は大きく分けて2つあるかと思います。

 

脳と硬膜の間のspaceが出来て開頭が安全に行える

脳の張りが取れてslackとなることで脳がretractしやすくなる(可動性が増す)

 

そういう観点から開頭手術で髄液の排出を意識することは大事なわけです。

 

 

大事とは言っても、通常の開頭手術ではそこまで意識しなくても良いことの方が多いです。

ここで言う通常の開頭手術とは、テント上でシルビウス裂や大脳半球間裂を開いたりする血管障害の手術や、脳圧亢進症状のない腫瘍を摘出するような手術のことです。

 

なぜこれらの手術で髄液排出をそこまで意識しなくて良いかというと、前者ではくも膜を切って脳槽を開いていくので自然と髄液は排出されますし、後者の腫瘍は脳のretractがそこまで重要ではないからですね。

 

後は、開頭前にマンニトールを落とすので脳実質の水分が減ることに加え、そこそこ(相対的に)大きな開頭になることが多いので、特に積極的に髄液を出すことを意識しなくても手術は完遂できてしまうのだと思います。

 

 

では、逆に髄液の排出を積極的に意識する必要がある手術とはどういう手術なのでしょう。

 

 

代表的なのは後頭蓋下の手術です。

後頭蓋下はテント上と比べてスペースが狭いので出血や腫瘍によって頭蓋内圧が亢進しやすい上、脳実質の体積も小さいのでマンニトールの効果も発揮されづらく、開頭もそこまで大きくは出来ないという特徴があります。

また、若年者では、特にmass effectを呈するような病変が無かったとしても脳の萎縮がないためCPAのスペースが狭くなりがちです。

後頭蓋下の圧が亢進した状態で下手に開頭して硬膜を切開すると硬膜下にスペースが全然ないために切開した部分で小脳表面に挫傷を作ってしまったり、さらには硬膜を切開したそばからどんどん小脳が盛り上がってくるという事態も起こり得ます。

 

次に、後頭葉の辺りを操作する手術があります。

後頭葉の腫瘍で浮腫がある場合や、テント上面から発生した髄膜腫を取ったり、松果体部の腫瘍でのOTAなど、後頭葉を比較的大きくretractする必要がある場合ですね。

後頭開頭では脳槽が脳表近傍になく、後頭葉をretractした上で深部のガレン静脈系周囲のくも膜を切開するまで髄液が出せません。

すると後頭葉をretractした際の負荷が大きくなってしまい、視野障害が出る可能性が高くなってしまいます。

 

後はSAHの手術の時もそうですね。

くも膜下に出血するためくも膜の内容物の体積が増えている状態で、出血量次第ではありますが最初は同様に容易には脳がretract出来ない状態です。

 

脳腫瘍で浮腫が著明な場合も、かなり脳は張っていることが予想され開頭に当たっては注意が必要です。

 

 

 ではどうすれば良いか。

対策としては思いついたところで4つ挙げられます。

 

 

① 近傍の脳槽を積極的に開放し髄液を抜く

内圧が亢進した状態の後頭蓋下手術であれば、開頭後にまず大槽をあけて髄液を抜くことを考慮します。

またCPAの手術では、大孔まで開放していなければ(比較的安全な)下位脳神経周囲のくも膜をまず切開して水を出します。

前頭側頭開頭の手術であればシルビウス裂をあけたり、内頸動脈周囲の脳槽を解放したり。リリキスト膜を切開すれば後頭蓋下からも髄液が抜けます。

補足として、当然髄液が抜けるのにはある程度時間がかかるので、排出路を作ったら吸引しながら少し待つことも大事です。

 

② 脳室を穿刺・開放し髄液を抜く

これはSAHでよくやります。内頚動脈周囲まで到達するのも脳が張っていて大変そうであれば、開頭後に側脳室前角をPaine's pointから穿刺して髄液を抜くという有名な方法があります。後は終板を切開すれば第3脳室からも髄液が抜けます。

後頭開頭で先に後角穿刺という選択肢も状況によってはなくはないと思います。

 

③ 術前にspinal drainageをおいて髄液を出しておく

これは先ほどの例で言うと後頭葉あたりの操作前にやっておくと効果的です。予め髄液を抜いておくことでくも膜下の内容物体積が減少し、間接的に後頭葉がretractしやすくなります。

大槽をあける予定がない後頭蓋下の手術でも有用ですね。

高度の頭蓋内圧亢進が疑われる状況では一応禁忌です。

 

④ 浮腫が高度な場合、術前からステロイドを使用するなどしてある程度浮腫を引かせておく

テント上では大き目に開頭することで大体対応可能かとは思いますが、浮腫が高度な場合は安全に開頭するためという意味でもステロイドは術前から使用することがあります。(悪性リンパ腫疑いなど術前にステロイドが使いにくい状態でなければ。)

 

 

今回はこんなところで。

 

前頭洞の処理

 

basal interhemispheric approachなどで解放されることがある前頭洞ですが、うまく処理しないとその後に髄膜炎・脳膿瘍などをきたして大変なことになることがあります。

今回はその辺りを扱ってみたいと思います。

 

 

前頭洞は副鼻腔の1つで、鼻前頭管という管を通して中鼻道に開口しています。

前提として、前頭洞内面は(というか副鼻腔全部)粘膜で裏打ちされており、粘膜は粘液を産生しています。

通常副鼻腔内は無菌で、粘液は中鼻道に排出されることになりますが、何らかの原因で鼻前頭管(比較的細くて長いので詰まりやすい)が閉塞すると、粘液がたまり、嚢胞ができ、そこに感染が成立すると前頭洞炎になります。

これが頭蓋内に波及することで髄膜炎脳炎、脳膿瘍になるわけです。

 

ということで、開頭手術で前頭洞が解放された場合、「排出路がなく行き場を失った粘液が硬膜付近に貯留する」という状況に陥らないように再建することに留意しないといけません。(こういう状況が作られてしまった場合、感染が成立し頭蓋内に波及して脳膿瘍になるのは時間の問題です)

 

処理方法に関して、色々と報告はあるようですが原則は上記です。

 

いくつか見ていきます。

 

① そもそも前頭洞粘膜を破らないようにする

開頭の際に前頭洞をカッターでぶった切らないように、drillingで前頭洞粘膜をしっかりとらえて前頭洞内壁から剥離し鼻前頭管の方に押し込んでおくという方法です。(押し込んでおくのは手術の邪魔だから)

下手に押し込み過ぎて前頭道粘膜内の空間と鼻前頭管の交通がなくなってもトラブりそうなので、最終的にそうならないよう注意が必要です。

 

② 前頭洞粘膜を縫合して閉鎖する

個人的にはこれが良いような気がしていますが、あまり前頭洞は気にせず開頭し、その上で切れた粘膜を内壁から剥離して縫合する方法です。縫合する際、おそらく粘膜面は内反させて内側(前頭洞粘膜側)にいれた方が良いでしょう。①との違いは、この場合粘膜が千切れていることに加えて既に必要な開頭は終わっているので、粘膜を縫合したらもうapproachの邪魔にならないはずだということです。

骨弁側に付着している千切れた粘膜は、骨を戻す前に忘れず除去しましょう。

 

①も②も、死腔をなくす意味で、閉頭時に骨弁側の前頭洞内に骨くずもしくは脂肪を詰めておくのは有用かと思われます。

または、前頭洞内板を削除して頭蓋内化してしまうとか。まあそれでも硬膜との間に隙間は出来てしまうのでやはり何か入れておきたいところですかね。(粘膜がしっかり閉鎖されている前提で、ですが)

 

 

③ 有茎骨膜弁で覆う

これも良くやる方法かと思いますが、粘膜処理が中途半端ではいけません。

この場合、逆に粘膜は剥離しない方が良いかと思います。つまり、②と同様にカッターで前頭洞を粘膜ごと切断し、その断端を有茎骨膜弁で覆って固定します。

粘膜を剥がしたくなるような気がしますが、鼻前頭管はintactなので粘液排出路は確保されていますし、骨膜弁がある程度前頭洞断端に圧着していればその前頭洞面に粘膜がはって、生理的な状態に近い状況で前頭洞化すると考えられます。

あと、細かいことですが、開頭時の骨くずで鼻前頭管を閉塞しないよう注意が必要です。

もちろん骨弁側の粘膜は除去し、そこの空間に骨くずを詰めておいて骨膜弁を圧着させる形で骨弁を固定すると良いようです。

 

 

こんなところでしょうか。

中途半端に千切れた粘膜を剥離して処理がいまいちなままに(中途半端に押し込んで凝固だけするとか)人工物で閉鎖するようなことをすると、後で感染が起きます。これは間違いありません。

上記の方法はいずれも実際に経験したり報告がある方法ですが、状況によってもベストな方法は変わってくるでしょう。原則の部分を外さなければおそらく問題はないのだと思いますけどね。

 

 

解剖の理解や新たなapproachの習得について

まとまりのない雑記です。

 

 

頭頸部の解剖は先人たちによって詳細なところまで明らかにされており、approach法もありとあらゆる方法が考案され、少しずつ改良されることで確立されています。

バイスの進化がない限り画期的なapproach法というのはちょっと出てきそうにありません。進歩が止まっていることを嘆いている訳ではなく、かなり成熟してきているということです。

 

であれば、確立している手術法に関しては早く習得し、その先に繋げなければ、先人の教えをなぞるだけで終わってしまい脳外科手術の発展はありません。

勿論、一人の脳外科医が全てのapproachを出来るようになる必要はないとか、手技以外の面の進歩(Navigation、モニタリング、覚醒下、内視鏡など)で手術自体が改善するとか色々な側面はありますが、確立しているものは早く自分のものにしたいと思うのは普通ではないかと思います。

 

基本的には現場で上級医から教わるのだと思いますが、off the job trainingとしてどう勉強して新たなapproachを習得していけばよいでしょう?

 

 

通常は成書を読みます。例としてanterior transpetrosal approachを挙げてみますが、おそらく本を読んだだけでこのapproachが直ぐ出来る人はいないでしょう。よほど深い解剖の知識があれば書いてあることが完全に理解でき頭の中でシミュレーション出来るのかもしれませんが、かなり難しいと思われます。

そもそも、3次元(むしろ時間とともに削ったりして変化していくという意味では4次元)の情報を2次元で表そうというところに無理があります。(逆も同様で、2次元の情報から3次元的な理解を完全に得るのは困難です)

 

成書を読んだ後は動画を見たりします。特にノーカット版であればこれはかなり理解の助けになります。しかし、これも2次元の情報です。立体的に見える映像であればかなり実際に近く、非常に有用でしょうけど。

 

自由に動かせる立体モデルがあればこれが一番理解の助けになるでしょう。

ただし、簡略化されたものだとイメージを作る一助にはなっても実際の手術と直結させるにはまた少し壁があるかもしれません。頭蓋骨は割と精巧なものが多いので良いですが、削っていった時にどうなるかを想像するのはなかなか難しいです。

 

3Dプリンターはその意味でbreakthroughになるのではないかと考えています。骨に近い素材でモデルが作れれば術前に削ってシミュレーションしてみることで相当理解が深まるはずです。

血管だけなら3Dプリンターでモデルを作ることはすでに実用レベルで可能で、実際血管内治療の前にモデルを作ってカテーテルのshapingのシミュレーションを行っているところもあります。

理想を言えば、軟部組織も全て質感まで再現した上でモデルを作れる3Dプリンターがあれば最高ですね。術前にその患者と同じ構造を相手にシミュレーションできるわけですから。完全に理想論ですが…

 

後は現時点で可能なこととしてはZIOSTATION、VINCENTなどのDICOMデータから3Dデータを再構成するソフトを使用することです。これは割と自由に削ったり出来ますし、いろいろなモダリティの画像を組み合わせたりすることでかなり実際に近い状況を再現できます。実際はモニターに表示する以上2Dですが、作ったモデルを横回転のシリーズとして出力して立体視すれば一応奥行きも出ます。

 

それから、cadavorコースに参加することです。百聞は一見に如かずという言葉がありますが、実際その通りなのだと思います。

最も手術の状況に近いシミュレーションができますし、実際に自分の手を動かすことは深い理解のためには何より大事かと思います。

 

 

ということで、今苦労して色々なところから情報を集めて解剖をなんとか理解しようとしているわけですが、この辺に脳外科としての難しさ(楽しさ)があるのかなとも思います。

 

前述の通り3Dプリンターが進化して現実に近いシミュレーションが出来るようになったらあっという間に理解が深まるんだろうな、などと妄想しています。

その時はlearning curveの立ち上がりがかなり急峻になるはずで、脳外科手術という分野も大きく進歩があるかもしれませんね。

 

なにやらまとまりがない感じになってしまいました。

こちらからは以上です。 

 

clipをかける時のコツ②

 

clipをかけ終わったところから色々トラブルを想定して書いてみます。

 

・母血管あるいは分岐血管が狭窄・kinkしてみえる、分岐血管の血流が弱まっている

これは比較的起こり得る事象です。

まず、本当にclosure lineに沿ってclipがapplyできているか確認します。 というのも、closure lineに沿ったclipであれば理論的に血管に無理はかからないはずなので(動脈瘤ができる前の元の状態に戻るだけなので)kinkは起こりにくいからです。また、血管が十分にfreeになっていないことが原因ということもあるので改めて剥離を追加することも考えます。

それでも狭窄やkinkが起こる場合にはclipを母血管から少し離すような形でapplyします。(neckを引きちぎらないように…)どうしてもdomeに押されて母血管ギリギリにかかってしまう場合は、1本目をtentative clipとしてその真横にapply、その後1本目を外すという手もあります。もしくはtemporary clip、dome clipを利用するとか。

clip前後で分岐血管の流速を計測することで狭窄やkinkがないか確認する手法もあるようです。

 

・domeに血流がある

clipしたはずなのにドップラーで血流がある、もしくはICGでdomeが徐々に染まってくるという、これも割と遭遇する事態です。

dome全体をしっかり確認できていない場合では、clipがdomeと直交する方向にかかっておらず、clip先端がdome先端の方向に向いてしまい、dome clipに近い状態になってしまっていることがあります。clipの先端側、奥側でneckが閉鎖できていない状態です。IC-PCで十分横からの視野、角度が取れない場合などが考えられます。

これは何とかapproach routeを工夫して横からapplyするか、先端の曲がったclipを利用するかしかないでしょう。後者はより穿通枝などを巻き込むリスクが高くなるので注意です。

純粋に長さが足りていない場合は長めのものに変えることも必要かもしれません。

また、domeの石灰化が強い場合にclipで閉鎖し切れていないことも考えられます。ちなみに、このパターンは1)手前に石灰化が強く奥側が閉鎖できていない場合と、2)奥側の石灰化が強く手前が閉鎖できていない場合の2パターンに大きく分けられます。

この2パターンを見分けるのは難しいかもしれませんが、理論的には1)の場合は横に有窓clipをもう1本石灰化部をとばしてapplyする、2)の場合は横にclipをもう1本石灰化部の手前まで、浅めにapplyする、で閉鎖できるはずです。

本当に石灰化が強い場合には真横に同じclipをapplyしても結局変わらないと思われるのでこのようなclipが必要となります。

あるいは、ブースターclipを追加する方法があります。これなら純粋に閉鎖力をupして石灰化もつぶせるのでどこが閉じていないかなど考慮する必要は関係ありません。

 

・穿通枝を噛んでいる

すぐclipを外して穿通枝を避けながらapplyし直すしかないですね、当たり前ですが。剥離が足りなければ追加、clip時にどうしても邪魔になる場合は何か止血剤的なものを入れて構造を予め偏移させて押さえておくなどといった方法も考えられます。

 

 

他、思いついたら追記します。